C5–C6 Servikal Disk Protrüzyonuna Eşlik Eden Sağ C6 Radiküler Semptomların Konservatif Yönetiminde Klinik Akıl Yürütme: Anonim Klinik Vaka Sunumu

Özet

Servikal radikülopati; boyun ağrısına eşlik eden üst ekstremiteye yayılan ağrı, uyuşma, parestezi ve motor performans azalması ile seyredebilen klinik bir tablodur. Manyetik rezonans görüntüleme (MR) disk protrüzyonu veya dejeneratif değişiklikleri gösterebilse de görüntüleme bulgularının tek başına semptom şiddetini açıklaması her zaman mümkün değildir. Bu nedenle servikal radikülopati değerlendirmesinde ayrıntılı klinik muayene, nörolojik değerlendirme, nörodinamik testler, hareket analizi ve fonksiyonel kısıtlılıkların birlikte yorumlanması önem taşır.

Bu anonim olgu sunumunda, yaklaşık 30 gündür boyun ağrısı ile sağ üst ekstremiteye yayılan ağrı, uyuşma ve parestezi yakınmaları bulunan 55 yaşındaki kadın hastanın konservatif rehabilitasyon süreci sunulmaktadır. Hastanın servikal MR incelemesinde C5–C6 düzeyinde protrüzyon bildirilmişti. Klinik değerlendirmede Spurling testi, servikal distraksiyon testi ve median ile radial sinir nörodinamik testleri pozitif bulundu. Sağ deltoid ve biseps kaslarında manuel kas testinde kuvvet azalması, sağ skapular diskinezi, serratus anterior aktivasyon yetersizliği ve üç boyutlu postür analizinde belirgin anterior baş pozisyonu saptandı.

Tedavi programı semptom irritabilitesi dikkate alınarak aşamalı şekilde planlandı. Erken dönemde ağrı modülasyonu, manuel terapi, düşük dereceli servikal mobilizasyon, kontrollü manuel traksiyon, nörodinamik mobilizasyon ve postür eğitimi uygulanırken; ilerleyen haftalarda servikal ve skapular stabilizasyon, derin servikal fleksör aktivasyonu, üst ekstremite kuvvetlendirme ve fonksiyonel spora dönüş programı eklendi.

On altı haftalık takip sonunda ağrı düzeylerinde belirgin azalma, fonksiyonel kapasitede artış, boyun özürlülük indeksinde iyileşme, kas kuvvetinde artış ve tenis aktivitesine kontrollü dönüş gözlendi.

Bu vaka, servikal radiküler semptomların değerlendirilmesinde görüntüleme bulgularının; ayrıntılı nörolojik muayene, biyomekanik değerlendirme ve fonksiyonel testlerle birlikte yorumlanmasının tedavi planlamasına katkı sağlayabileceğini göstermektedir.

Uyarı

Bu çalışma anonimleştirilmiş tek bir klinik olgu sunumudur. Hastaya ait tüm kimlik bilgileri çıkarılmış veya değiştirilmiştir. Burada paylaşılan değerlendirme ve rehabilitasyon süreci yalnızca bu olguya özgüdür. İçerik eğitim ve klinik akıl yürütme amacıyla hazırlanmıştır; herhangi bir birey için tanı veya tedavi önerisi niteliği taşımaz. Benzer yakınmaları olan bireylerin değerlendirilmesi sağlık profesyonelleri tarafından kişiye özel olarak yapılmalıdır.

Giriş

Boyun ağrısı ve üst ekstremiteye yayılan radiküler semptomlar, günlük klinik uygulamada sık karşılaşılan kas-iskelet sistemi problemleri arasında yer almaktadır. Servikal radikülopati; servikal sinir kökünün mekanik bası, inflamasyon veya her ikisinin birlikte etkilenmesi sonucunda gelişebilen, ağrı, parestezi, duyu değişiklikleri ve kas kuvvetinde azalma ile karakterize klinik bir sendromdur. En sık etkilenen seviyelerden biri C5–C6 disk aralığıdır ve bu seviyedeki patolojiler özellikle C6 dermatom ve miyotom dağılımını etkileyebilmektedir.

Bununla birlikte, servikal MR incelemelerinde görülen disk protrüzyonları ile hastanın klinik yakınmaları her zaman birebir örtüşmeyebilir. Yaşla birlikte asemptomatik bireylerde de disk protrüzyonları ve dejeneratif değişiklikler görülebilmektedir. Bu nedenle güncel klinik yaklaşım, görüntüleme bulgularının tek başına değerlendirilmesi yerine ayrıntılı anamnez, nörolojik muayene, nörodinamik değerlendirme, hareket analizi ve fonksiyonel kısıtlılıkların birlikte yorumlanmasını önermektedir.

Servikal radikülopatide konservatif tedavinin temel amacı yalnızca ağrıyı azaltmak değildir. Aynı zamanda sinir kökü irritabilitesinin kontrol altına alınması, servikal hareket toleransının artırılması, nörodinamik hassasiyetin yönetilmesi, servikoskapular biyomekaniğin iyileştirilmesi, kas kuvveti ve motor kontrolün yeniden kazandırılması ile hastanın günlük yaşam ve sportif aktivitelerine güvenli şekilde döndürülmesi hedeflenir.

Bu olgu sunumunda; yaklaşık bir aydır devam eden boyun ve sağ üst ekstremite yakınmaları bulunan, servikal MR incelemesinde C5–C6 protrüzyonu bildirilen aktif bir hastanın ayrıntılı klinik değerlendirme süreci, fizyoterapi açısından oluşturulan çalışma hipotezi, uygulanan konservatif rehabilitasyon programı ve on altı haftalık takip sonuçları sunulmaktadır. Amaç, tek bir görüntüleme bulgusuna odaklanmak yerine klinik karar verme sürecinde çok boyutlu değerlendirme yaklaşımının nasıl kullanılabileceğini örnek bir vaka üzerinden göstermektir.

Hasta Bilgileri

Başvuru Nedeni

Elli beş yaşındaki kadın hasta, yaklaşık otuz gündür devam eden boyun ağrısı ile sağ üst ekstremiteye yayılan ağrı, uyuşma ve zaman zaman karıncalanma yakınmaları nedeniyle değerlendirmeye alındı. Yakınmalar özellikle sağ ön kolun radial tarafı ve başparmak yönünde hissediliyor, günlük yaşam aktivitelerini belirgin şekilde etkiliyordu.

Hastanın öyküsünde, son yakınmalar başlamadan önce zaman zaman boyun tutulması, baş ağrısı, omuz ve üst sırt bölgesinde ağrı yaşadığı öğrenildi. Bu şikâyetler başlangıçta aralıklı seyrederken, tenis oynadığı dönemde semptomların belirginleştiği ve özellikle sağ üst ekstremiteye yayılan ağrının giderek arttığı ifade edildi.

Yakınmaların ilerlemesi üzerine hekime başvuran hastanın servikal manyetik rezonans görüntülemesinde C5–C6 düzeyinde disk protrüzyonu raporlandı. Görüntüleme sonrasında konservatif fizyoterapi değerlendirmesi planlandı.

Başvuru sırasında hasta özellikle tenis oynayamadığını, market poşeti veya elde yük taşımanın ağrıyı artırdığını, bilgisayar ve telefon kullanım süresinin belirgin şekilde azaldığını ve araç kullanmakta güçlük çektiğini belirtti. Gece uykusunun ağrı nedeniyle sık bölündüğünü, uygun pozisyon bulmakta zorlandığını ve sabah saatlerinde boyun bölgesinde belirgin tutukluk hissettiğini ifade etti.

Ayrıntılı Hikâye

Semptomlar başlangıçta boyun ve omuz çevresinde lokalize iken zaman içerisinde sağ üst ekstremiteye yayılım göstermişti. Hasta ağrıyı yakıcı, sızlayıcı ve zaman zaman elektrik çarpar tarzda tarif ediyor; özellikle sağ ön kolun dış yüzü ile başparmak yönünde uyuşma ve parestezi hissettiğini bildiriyordu.

Semptom davranışı mekanik özellik gösteriyordu. Boynun ekstansiyona getirilmesi, sağ rotasyon ve sağ lateral fleksiyon hareketleri ile sağ üst ekstremiteye yayılan yakınmalar belirgin şekilde artarken, uzun süre bilgisayar veya telefon kullanımı, araç kullanma ve tek taraflı yük taşıma gibi aktiviteler de ağrı şiddetini artırıyordu.

Buna karşılık sağ üst ekstremitenin baş üzerine yerleştirilmesiyle kol ağrısında ve parestezide belirgin rahatlama sağlandığı ifade edildi. Bu bulgu değerlendirme sürecinde semptom davranışının önemli bir parçası olarak dikkate alındı.

Başvuru sırasında hasta, ağrının günlük yaşamını belirgin ölçüde kısıtladığını, bilgisayar başında yaklaşık yirmi dakikadan daha uzun süre çalışamadığını, araç kullanamadığını ve daha önce düzenli yaptığı tenis aktivitesini tamamen bırakmak zorunda kaldığını bildirdi.

Başlangıçta Hastanın Kendi İfadeleriyle En Belirgin Sorunlar

Başlangıç değerlendirmesinde hastanın öncelikli yakınmaları şu şekilde özetlendi:

• Boyun ağrısı ve sağ kola yayılan ağrı
• Sağ ön kolun radial tarafı ile başparmak yönünde uyuşma ve parestezi
• Sabah saatlerinde belirgin boyun tutukluğu
• Bilgisayar kullanım süresinin yaklaşık 20 dakika ile sınırlanması
• Araç kullanamama
• Market poşeti veya elde yük taşıyamama
• Gece uykusunun ağrı nedeniyle bozulması
• Tenis aktivitesini sürdürememe

Klinik Değerlendirme

İlk Değerlendirme

İlk değerlendirmede hastanın ayrıntılı anamnezi alındıktan sonra servikal omurga hareket açıklığı, nörolojik muayene, nörodinamik testler, kas-iskelet sistemi değerlendirmesi, skapular biyomekanik, postür analizi ve olası kırmızı bayrak bulguları sistematik olarak değerlendirildi.

Başlangıç değerlendirmesinde hastanın en önemli fonksiyonel yakınmaları; boyun ve sağ üst ekstremite ağrısı, bilgisayar kullanım süresinde belirgin azalma, araç kullanamama, yük taşıyamama ve tenis aktivitesini sürdürememesiydi.

Ağrı ve Fonksiyonel Değerlendirme

Başlangıç değerlendirmesinde;

• Boyun ağrısı (VAS): 9/10
• Sağ üst ekstremite ağrısı (VAS): 9/10
• Neck Disability Index (NDI): 35/50 (%70)
• Uyku kalitesi: 2/10
• Bilgisayar kullanım toleransı: yaklaşık 20 dakika
• Araç kullanımı: ağrı nedeniyle mümkün değildi.
• Tenis: semptomlar nedeniyle bırakılmıştı.

Hasta ağrıyı yakıcı, sızlayıcı ve zaman zaman elektrik çarpması şeklinde tarif ediyor, sabah saatlerinde belirgin boyun tutukluğu yaşadığını belirtiyordu.

Semptom Davranışı

Semptomların mekanik özellik gösterdiği gözlendi.

Yakınmalar;

• Servikal ekstansiyon,
• Sağ lateral fleksiyon,
• Sağ rotasyon,
• Uzun süre bilgisayar kullanımı,
• Telefon kullanımı,
• Araç kullanımı,
• Market poşeti veya tek taraflı yük taşıma,
• Tenis sırasında özellikle servis ve forehand hareketleri

ile belirgin olarak artıyordu.

Buna karşılık;

• Sağ üst ekstremitenin baş üzerine yerleştirilmesi,
• Servikal distraksiyon,
• Üst ekstremite yükünün azaltılması

ile semptomlarda belirgin rahatlama oluşuyordu.

Bu semptom davranışı değerlendirme boyunca klinik karar verme sürecinde dikkate alındı.

Servikal Hareket Açıklığı

Aktif servikal hareket değerlendirmesinde hareket miktarından çok semptom başlangıç noktaları kaydedildi.

Ekstansiyon

Servikal ekstansiyonda yaklaşık 15° sonrasında sağ üst ekstremiteye yayılan ağrı ve parestezi başladı.

Sağ rotasyon

Yaklaşık 40° sonrasında kol semptomları belirgin olarak arttı.

Sol rotasyon

Yaklaşık 55° hareket açıklığına ulaşılabildi.

Sağ lateral fleksiyon

Yaklaşık 15° sonrasında sağ kola yayılan uyuşma, karıncalanma ve keskin ağrı ortaya çıktı.

Aksiyel kompresyon eklendiğinde semptomlar belirgin şekilde arttı.

Sol lateral fleksiyon

Yaklaşık 35° hareket açıklığına ulaşılabildi.

Hareket sırasında radiküler semptom oluşmadı ancak servikal kaslarda belirgin gerginlik hissedildi.

Nörolojik Muayene

Duyu Değerlendirmesi

Sağ ön kolun radial tarafında ve başparmak yönünde ağrı, uyuşma ve zaman zaman parestezi tarif edildi.

Semptom dağılımı klinik olarak C6 dermatomu ile uyumlu bulundu.

Refleksler

Derin tendon refleksleri bilateral karşılaştırmalı olarak değerlendirildi.

• Biseps refleksi: normal
• Brakiyoradialis refleksi: belirgin asimetri saptanmadı.
• Triseps refleksi: normal

Patolojik refleks bulgusuna rastlanmadı.

Manuel Kas Testi

Sağ üst ekstremitede özellikle C5-C6 miyotomları değerlendirildi.

Kas kuvvetindeki azalmanın yalnızca nörolojik etkene bağlı olmayabileceği; ağrı inhibisyonu ve hareketten kaçınma davranışının da performansı etkileyebileceği değerlendirildi.

Nörodinamik Değerlendirme

Üst ekstremite nörodinamik testleri uygulandı.

• Median sinir nörodinamik testi (ULTT1): Pozitif
• Radial sinir nörodinamik testi (ULTT2b): Pozitif
• Ulnar sinir nörodinamik testi (ULTT3): Negatif

Median ve radial sinir testlerinde hastanın tipik kol semptomları yeniden üretildi.

Servikal Provokasyon Testleri

Spurling Testi

Pozitif

Nötral pozisyonda aksiyel kompresyon ile sağ üst ekstremite semptomları yeniden üretildi.

Servikal ekstansiyon, sağ lateral fleksiyon ve sağ rotasyon eklenmesiyle ağrı ve parestezi belirgin olarak arttı.

Servikal Distraksiyon Testi

Pozitif

Manuel servikal distraksiyon sırasında sağ üst ekstremiteye yayılan ağrı ve parestezide belirgin azalma gözlendi.

Shoulder Abduction Relief Bulgusu

Pozitif.

Sağ üst ekstremitenin baş üzerine yerleştirilmesiyle kol ağrısı ve parestezi azaldı.

Bu bulgu değerlendirme sürecinde semptom davranışının mekanik bileşenini destekleyen klinik gözlemlerden biri olarak yorumlandı.

Omuz Kaynaklı Patolojilerin Ayırıcı Değerlendirilmesi

Üst ekstremite semptomlarının omuz kaynaklı olup olmadığını değerlendirmek amacıyla aşağıdaki testler uygulandı.

• Neer Impingement Testi: Negatif
• Hawkins–Kennedy Testi: Negatif
• Empty Can Testi: Negatif
• Drop Arm Testi: Negatif
• Speed Testi: Negatif

Omuz provokasyon testlerinin negatif olması nedeniyle primer rotator manşet veya subakromial kaynaklı bir tablo ön planda düşünülmedi.

Torasik Outlet Bölgesi Değerlendirmesi

Servikotorasik bölgenin semptomlara katkısını değerlendirmek amacıyla torasik outlet bölgesi de incelendi.

• Adson Testi: Pozitif

Skalen kasların palpasyonu ve provokasyonu sırasında göğüs ön duvarına ve sağ üst ekstremiteye yayılan semptomlar oluştu.

Bununla birlikte hastanın nörolojik muayenesi, semptom davranışı, nörodinamik bulguları ve servikal provokasyon testleri birlikte değerlendirildiğinde temel klinik paternin servikal radikülopati ile daha uyumlu olduğu, torasik outlet bölgesindeki mekanik kısıtlılıkların ise semptomları etkileyebilecek eşlik eden faktörler olabileceği düşünüldü.

Kas-İskelet Sistemi Değerlendirmesi

Palpasyonda;

• Üst trapez kasında belirgin tonus artışı,
• Levator skapulada gerginlik,
• Suboksipital kaslarda belirgin hassasiyet,
• Sternokleidomastoid kasında artmış tonus,
• Skalen kaslarda belirgin gerginlik,
• Pektoralis minör kasında kısalık

tespit edildi.

Postür ve Skapular Değerlendirme

Üç boyutlu postür analiz sistemi ile yapılan objektif ölçümlerde;

• Baş anterior translasyonu: 75 mm
• Sağ omuz yüksekliği: 20 mm yukarıda
• Sağ omuz pozisyonu: 3 mm anterior
• Sağ skapulada belirgin skapular diskinezi
• Serratus anterior aktivasyonunda yetersizlik
• Üst trapez dominansı
• Pektoralis minör kasında kısalık

gözlendi.

Bu bulgular servikal yüklenmenin yalnızca disk patolojisi ile açıklanamayacağını; servikoskapular biyomekanik ve postüral faktörlerin de klinik tabloya katkıda bulunabileceğini düşündürdü.

Kırmızı Bayrak Değerlendirmesi

İlk değerlendirmede aşağıdaki bulgular araştırıldı:

• Progresif motor kayıp: Yok
• Bilateral üst ekstremite semptomu: Yok
• Alt ekstremite tutulumu: Yok
• Mesane veya bağırsak disfonksiyonu: Yok
• Travma öyküsü: Yok
• Gece terlemesi: Yok
• Açıklanamayan kilo kaybı: Yok
• Hoffmann testi: Negatif
• Hiperrefleksi: Yok
• Klonus: Yok
• Sharp–Purser testi: Negatif
• Transvers ligaman testi: Negatif
• Vertebral arter değerlendirmesinde manuel terapi açısından kontrendikasyon düşündürecek klinik bulgu saptanmadı.

Klinik Akıl Yürütme

Bu olguda tedavi planlaması yalnızca servikal manyetik rezonans görüntüleme (MR) bulgularına göre oluşturulmadı. Klinik değerlendirme sırasında elde edilen anamnez, semptom davranışı, nörolojik muayene, nörodinamik testler, servikal provokasyon testleri, postür analizi ve fonksiyonel kısıtlılıklar birlikte yorumlanarak çalışma hipotezi oluşturuldu.

Servikal MR incelemesinde bildirilen C5–C6 disk protrüzyonu, hastanın klinik bulgularıyla uyumlu olabilecek bir görüntüleme bulgusu olarak değerlendirildi. Bununla birlikte, görüntüleme bulgularının tek başına semptomların kaynağını veya şiddetini belirlemediği göz önünde bulunduruldu. Bu nedenle klinik karar verme sürecinde öncelik, hastanın fonksiyonel durumu ve objektif muayene bulgularına verildi.

Semptomların sağ ön kolun radial tarafı ve başparmak yönünde yayılım göstermesi, ağrı ve parestezinin C6 dermatomuna uyan dağılımı, sağ deltoid ve biseps kaslarında kuvvet azalması ile birlikte değerlendirildiğinde C6 sinir kökü irritasyonunu düşündüren bir klinik patern oluştu.

Servikal ekstansiyon, sağ rotasyon ve sağ lateral fleksiyon sırasında yakınmaların belirginleşmesi; Spurling testi ile tipik semptomların yeniden oluşturulması ve servikal distraksiyon sırasında semptomların azalması, servikal foraminal yüklenmenin semptom davranışı üzerinde etkili olabileceğini düşündürdü. Buna ek olarak, median ve radial sinir nörodinamik testlerinde hastanın tipik yakınmalarının yeniden üretilebilmesi sinir dokusunun mekanik hassasiyetinin de klinik tabloya katkı sağladığını gösteriyordu.

Hastanın kolunu baş üzerine yerleştirdiğinde ağrısının azalması da değerlendirme sürecinde dikkate alındı. Bu bulgu tek başına tanısal kabul edilmedi; ancak diğer klinik bulgularla birlikte yorumlandığında mekanik yüklenmenin semptom davranışındaki rolünü destekleyen gözlemlerden biri olarak değerlendirildi.

Öte yandan, skapular biyomekanik değerlendirmede sağ skapular diskinezi, serratus anterior aktivasyonunda yetersizlik, üst trapez dominansı ve pektoralis minör kısalığı saptandı. Üç boyutlu postür analizinde belirgin anterior baş pozisyonu ve sağ omuz elevasyonu ölçüldü. Bu bulgular, servikal bölge üzerine binen mekanik yükün yalnızca disk patolojisi ile açıklanamayacağını; servikoskapular hareket kontrolündeki bozuklukların da semptomların devamına katkıda bulunabileceğini düşündürdü.

Adson testi ve skalen provokasyonu sırasında semptomların oluşması nedeniyle torasik outlet bölgesi de klinik değerlendirmeye dahil edildi. Ancak omuz provokasyon testlerinin negatif olması, nörolojik muayene bulguları, dermatomal dağılım, nörodinamik testler ve servikal provokasyon testleri birlikte değerlendirildiğinde temel klinik tablonun servikal radiküler patern ile daha uyumlu olduğu kanaatine varıldı. Torasik outlet bölgesindeki mekanik kısıtlılıklar ise eşlik eden ve semptomları artırabilecek faktörler olarak değerlendirildi.

Sonuç olarak fizyoterapi planı, yalnızca ağrı kontrolünü hedefleyen pasif uygulamalardan oluşmadı. Tedavi; semptom irritabilitesinin azaltılması, servikal hareket toleransının artırılması, nörodinamik hassasiyetin yönetilmesi, servikoskapular biyomekaniğin iyileştirilmesi, postüral yüklenmenin azaltılması, derin servikal fleksör ve skapular stabilizatör kasların yeniden eğitilmesi ile hastanın günlük yaşam ve tenis aktivitesine güvenli şekilde geri döndürülmesini hedefleyen çok bileşenli bir rehabilitasyon programı olarak planlandı.

Klinik Karar Sürecini Özetleyen Tablo

Tedavi Planı ve Rehabilitasyon Süreci

Tedavi programı hastanın semptom irritabilitesi, nörolojik bulguları, fonksiyonel kısıtlılıkları ve klinik değerlendirme sonuçları dikkate alınarak aşamalı şekilde planlandı. Rehabilitasyon süreci dört faz halinde yapılandırıldı. İlk dönemde ağrı ve sinir kökü irritabilitesinin kontrol altına alınması hedeflenirken, ilerleyen haftalarda servikoskapular biyomekaniğin iyileştirilmesi, kas kuvvetinin artırılması, fonksiyonel kapasitenin geliştirilmesi ve spora güvenli dönüş amaçlandı.

Tedavi süreci boyunca manuel terapi uygulamaları aktif egzersiz programı ile birlikte yürütüldü. Hastaya ev egzersiz programı öğretildi ve takip süresince semptom yanıtına göre düzenli olarak güncellendi.

Faz 1 – Ağrı Modülasyonu ve Sinir Kökü İrritabilitesinin Yönetimi

Yaklaşık 1–2. haftalar

İlk fazın temel amacı; ağrı düzeyini azaltmak, sinir kökü üzerindeki mekanik irritabiliteyi kontrol altına almak ve hastanın günlük yaşam aktivitelerine daha rahat katılabilmesini sağlamaktı.

Bu dönemde uygulanan manuel terapi yaklaşımları şunlardı:

• Suboksipital kaslara yumuşak doku gevşetme
• Üst trapez kasına manuel gevşetme
• Levator skapula kasına yumuşak doku mobilizasyonu
• Sternokleidomastoid kasına yumuşak doku çalışmaları
• Skalen kaslara semptom provokasyonundan kaçınılarak kontrollü manuel uygulamalar
• Pektoralis minör kasına yumuşak doku mobilizasyonu
• C4–C5 ve C5–C6 seviyelerine düşük dereceli (Grade I–II) posterior-anterior servikal mobilizasyon
• Kontrollü manuel servikal distraksiyon

Aktif rehabilitasyon kapsamında ise;

• Chin tuck egzersizleri
• Ağrı sınırında servikal hareket egzersizleri
• Radial sinir slider egzersizleri
• Hafif germe egzersizleri
• Isı uygulaması
• Postür eğitimi
• Ergonomik düzenlemeler

öğretildi.

Bu faz boyunca hastaya;

• tenis oynamaması,
• tek taraflı yük taşımaktan kaçınması,
• uzun süre servikal ekstansiyonda kalmaması,
• bilgisayar kullanımında sık mola vermesi

önerildi.

Faz 2 – Hareketliliğin ve Motor Kontrolün Geliştirilmesi

Yaklaşık 3–5. haftalar

Semptom irritabilitesinin azalmasıyla birlikte rehabilitasyonun ikinci fazına geçildi.

Bu dönemde manuel uygulamalar;

• Grade III servikal mobilizasyon,
• üst torakal mobilizasyon,
• manuel servikal traksiyonun toleransa göre artırılması

şeklinde ilerletildi.

Egzersiz programı ise;

• median sinir slider çalışmaları,
• radial sinir tensioner egzersizleri,
• derin servikal fleksör kas aktivasyonu,
• skapular retraksiyon,
• serratus anterior aktivasyon çalışmaları,
• skapular motor kontrol egzersizleri

ile genişletildi.

Bu dönemin temel hedefi yalnızca ağrının azaltılması değil, servikal omurga ve skapulotorasik kompleks arasındaki hareket koordinasyonunun yeniden geliştirilmesiydi.

Faz 3 – Kuvvetlendirme ve Fonksiyonel Yüklenme

Yaklaşık 6–10. haftalar

Üçüncü fazda semptomların kontrol altına alınmasıyla birlikte kuvvet ve dayanıklılık çalışmaları ön plana çıkarıldı.

Manuel terapi uygulamaları gereksinime göre sürdürülürken;

• Grade III–IV servikal mobilizasyon,
• torakal mobilizasyon,
• gerektiğinde manuel traksiyon

uygulandı.

Egzersiz programında;

• derin servikal fleksör progresyonları,
• serratus anterior kuvvetlendirme,
• Push-up Plus,
• Row egzersizleri,
• Y–T–W skapular egzersizleri,
• deltoid kuvvetlendirme,
• biseps kuvvetlendirme,
• el bileği ekstansör kuvvetlendirme,
• servikoskapular stabilizasyon çalışmaları

yer aldı.

Bu dönemde nörodinamik egzersizler hastanın semptom toleransına göre sürdürüldü.

Faz 4 – Günlük Yaşama ve Spora Dönüş

Yaklaşık 11–16. haftalar

Son fazın amacı günlük yaşam aktivitelerine tam katılımın sağlanması ve tenis sporuna kontrollü dönüşün planlanmasıydı.

Bu süreçte;

• fonksiyonel kuvvetlendirme,
• üst ekstremite dayanıklılık çalışmaları,
• taşıma aktivitelerinin kademeli olarak artırılması,
• kavrama kuvveti çalışmaları,
• çok yönlü skapular stabilizasyon,
• tenis için hareket hazırlığı,
• kontrollü tenis antrenmanlarına geçiş

uygulandı.

Yüklenme miktarı hastanın ağrı düzeyi, fonksiyonel kapasitesi ve egzersiz toleransı dikkate alınarak aşamalı biçimde artırıldı.

Ev Egzersiz Programı

Tedavi süreci boyunca hastaya bireyselleştirilmiş ev egzersiz programı verildi.

Programda;

• derin servikal fleksör egzersizleri,
• servikal hareket açıklığı egzersizleri,
• median ve radial sinir nörodinamik mobilizasyonları,
• skapular stabilizasyon çalışmaları,
• serratus anterior aktivasyonu,
• postür egzersizleri,
• germe egzersizleri

yer aldı.

Takip seanslarında program hastanın klinik yanıtına göre düzenli olarak gözden geçirilerek ilerletildi.

Tedavi Süresince İzlem

Hasta toplam 16 hafta boyunca takip edildi.

İlk dönemde daha sık manuel terapi odaklı seanslar uygulanırken, ilerleyen haftalarda aktif rehabilitasyon ve ev egzersiz programının ağırlığı artırıldı. Manuel uygulamalar, egzersiz tedavisini destekleyici bir yaklaşım olarak kullanıldı; rehabilitasyon sürecinin temelini aktif katılım ve fonksiyonel ilerleme oluşturdu.

Not: Bu olgu sunumunda yer alan tedavi planı, yalnızca bu hastanın klinik bulgularına göre oluşturulmuştur. Müdahalelerin seçimi; hastanın semptom irritabilitesi, fonksiyonel durumu ve değerlendirme bulguları dikkate alınarak bireyselleştirilmiştir. Bu nedenle aynı yaklaşım her hasta için uygun olmayabilir ve standart bir tedavi protokolü olarak değerlendirilmemelidir.

Sonuçlar

Hasta, toplam 16 haftalık rehabilitasyon süreci boyunca düzenli olarak klinik takip edildi. Takip değerlendirmelerinde ağrı düzeyi, fonksiyonel kapasite, kas kuvveti, postür ölçümleri ve günlük yaşam aktivitelerindeki değişimler kayıt altına alındı.

Tedavi süreci boyunca semptom şiddetinde kademeli azalma, fonksiyonel kapasitede artış ve günlük yaşam aktivitelerine katılımda belirgin iyileşme gözlendi.

Objektif Takip Bulguları

Postür Takibi

Üç boyutlu postür analizinde de zaman içerisinde iyileşme izlendi.

Fonksiyonel Değişim

Başlangıç değerlendirmesinde hasta;

• yaklaşık 20 dakikadan uzun bilgisayar kullanamıyor,
• araç kullanamıyor,
• tek taraflı yük taşımakta zorlanıyor,
• gece uykusu sık bölünüyor,
• tenis oynayamıyordu.

Takip sürecinde bu fonksiyonel kısıtlılıklarda kademeli iyileşme izlendi. On altıncı hafta değerlendirmesinde hasta günlük yaşam aktivitelerini bağımsız olarak sürdürebildiğini, bilgisayar kullanım toleransının belirgin arttığını, araç kullanabildiğini ve kontrollü şekilde tenis aktivitesine dönebildiğini ifade etti.

Klinik Gözlemler

Takip muayenelerinde;

• servikal hareket toleransında artış,
• radiküler semptomların gerilemesi,
• üst ekstremite kas kuvvetinde iyileşme,
• skapular hareket kontrolünde düzelme,
• postüral yüklenmenin azalması,
• günlük yaşam aktivitelerine katılımın artması

gözlendi.

Manuel terapi uygulamaları ilerleyen haftalarda azaltılarak rehabilitasyonun odağı aktif egzersiz, motor kontrol ve fonksiyonel yüklenmeye kaydırıldı.

Bulguların Yorumu

Bu olguda gözlenen klinik değişiklikler, uygulanan rehabilitasyon programı süresince elde edilen takip ölçümlerine dayanmaktadır. Bununla birlikte, bu çalışma tek bir olgu sunumudur ve gözlenen iyileşmenin yalnızca uygulanan müdahalelere bağlı olduğu sonucunu göstermez. Doğal iyileşme süreci, bireysel biyolojik farklılıklar, hastanın egzersiz programına uyumu ve diğer çevresel faktörler de klinik değişime katkıda bulunmuş olabilir.

Bu nedenle bu olgu, belirli bir tedavi yönteminin etkinliğini kanıtlamak yerine, servikal radiküler semptomların değerlendirilmesi ve konservatif rehabilitasyon sürecinde klinik karar verme yaklaşımına örnek olarak sunulmaktadır.

Tartışma

Servikal radikülopati yönetiminde güncel klinik yaklaşım, görüntüleme bulgularının tek başına tedavi planını belirlememesi gerektiğini; anamnez, nörolojik muayene, semptom davranışı, nörodinamik değerlendirme ve fonksiyonel analizlerin birlikte yorumlanmasını önermektedir.

Bu olguda da servikal MR’da bildirilen C5–C6 protrüzyonu klinik değerlendirmeden bağımsız yorumlanmamış; dermatomal dağılım, miyotomal kuvvet değerlendirmesi, Spurling ve servikal distraksiyon testleri, nörodinamik bulgular ile birlikte ele alınmıştır. Ayrıca postür analizi ve skapular biyomekanik değerlendirmesi, semptomları etkileyebilecek mekanik faktörlerin anlaşılmasına katkı sağlamıştır.

Rehabilitasyon programı, semptom irritabilitesine göre kademeli olarak ilerletilmiş; erken dönemde ağrı modülasyonu ve mekanik yüklenmenin azaltılması hedeflenirken, ilerleyen fazlarda servikoskapular motor kontrol, kuvvetlendirme ve fonksiyonel aktivitelere dönüş ön plana çıkarılmıştır. Takip sürecinde elde edilen objektif ölçümler, klinik tablonun zaman içerisinde olumlu yönde değiştiğini göstermiştir.

Bununla birlikte bu çalışma, tek bir olguya ait gözlemleri içermektedir. Bu nedenle sonuçlar genellenemez ve belirli bir tedavi yönteminin üstünlüğünü göstermez. Buna rağmen, çok boyutlu klinik değerlendirme ile bireyselleştirilmiş konservatif rehabilitasyon planlamasının nasıl yapılandırılabileceğine dair pratik bir örnek sunmaktadır.

Klinik Çıkarımlar

Bu olgudan elde edilen klinik gözlemler aşağıdaki şekilde özetlenebilir:

• Servikal radiküler semptomların değerlendirilmesinde görüntüleme bulguları, ayrıntılı klinik muayene ile birlikte yorumlanmalıdır.
• Dermatom, miyotom, refleks değerlendirmesi ve nörodinamik testlerin birlikte kullanılması klinik karar verme sürecini destekleyebilir.
• Servikoskapular biyomekanik ve postüral değerlendirme, yalnızca boyun bölgesine odaklanmayan daha kapsamlı bir rehabilitasyon planı oluşturulmasına katkı sağlayabilir.
• Rehabilitasyon sürecinde semptom irritabilitesine göre aşamalı ilerleyen aktif egzersiz programı, fonksiyonel hedeflerin planlanmasını kolaylaştırabilir.
• Fonksiyonel sonuçların yalnızca ağrı düzeyi ile değil; günlük yaşam aktiviteleri, özürlülük indeksleri, kas kuvveti ve objektif takip ölçümleri ile birlikte değerlendirilmesi klinik değişimin daha kapsamlı izlenmesine yardımcı olabilir.

Vakanın Güçlü Yönleri

Bu olgu sunumunun güçlü yönleri şunlardır:

• Ayrıntılı anamnez ve sistematik klinik değerlendirme yapılmış olması.
• Nörolojik muayene, nörodinamik testler ve servikal provokasyon testlerinin birlikte raporlanması.
• Üç boyutlu postür analizi ile objektif postür ölçümlerinin kayıt altına alınması.
• Kas kuvveti, ağrı düzeyi ve fonksiyonel kapasitenin seri takiplerle değerlendirilmesi.
• On altı haftalık takip süreci boyunca objektif sonuç ölçümlerinin sunulması.
• Tedavi planının klinik bulgular doğrultusunda aşamalı olarak yapılandırılmış olması.

Vakanın Sınırlılıkları

Bu olgu sunumunun bazı önemli sınırlılıkları bulunmaktadır.

Çalışma yalnızca tek bir hastaya ait gözlemleri içermektedir. Bu nedenle elde edilen sonuçlar diğer hastalara doğrudan genellenemez.

Kas kuvveti değerlendirmesi manuel kas testi ile yapılmış olup el dinamometresi veya izokinetik değerlendirme gibi objektif kuvvet ölçüm yöntemleri kullanılmamıştır.

Fonksiyonel sonuçlar Neck Disability Index, ağrı düzeyi ve günlük yaşam aktiviteleri üzerinden takip edilmiş; yaşam kalitesi veya psikososyal faktörleri değerlendiren ek ölçekler kullanılmamıştır.

Takip süresi on altı hafta ile sınırlıdır. Daha uzun dönem izlemler, elde edilen klinik değişimlerin kalıcığını değerlendirmek açısından ek bilgi sağlayabilir.

Bu çalışmada uygulanan rehabilitasyon programının etkinliğini başka tedavi yaklaşımlarıyla karşılaştırmak mümkün değildir. Bu nedenle sonuçlar, neden-sonuç ilişkisi kurmak yerine bu olguda gözlenen klinik değişimi tanımlamaktadır.

Bu Vaka Nasıl Hazırlandı?

Bu içerik, klinik uygulama sırasında anonimleştirilmiş hasta kayıtları temel alınarak hazırlanmıştır.

Yayın öncesinde hastaya ait isim, tarih, iletişim bilgileri ve kimlik belirleyici tüm veriler çıkarılmış veya anonim hale getirilmiştir.

Olgu sunumu hazırlanırken;

• klinik değerlendirme kayıtları,
• tedavi takip notları,
• objektif ölçüm sonuçları,
• fonksiyonel değerlendirmeler

esas alınmıştır.

İçerikte kullanılan klinik yorumlar güncel literatür, konservatif servikal radikülopati yönetimine ilişkin rehberler ve fizyoterapi uygulama prensipleri doğrultusunda hazırlanmıştır. Bununla birlikte bu çalışma tek bir olgu sunumudur ve herhangi bir tedavi yönteminin üstünlüğünü kanıtlamayı amaçlamamaktadır. Amaç, klinik değerlendirme ve karar verme sürecini eğitim amacıyla örneklemektir.

Sonuç

Bu anonim olgu sunumu, C5–C6 düzeyindeki disk protrüzyonuna eşlik eden sağ C6 radiküler semptomları bulunan aktif bir hastanın konservatif rehabilitasyon sürecini ayrıntılı biçimde sunmaktadır.

Klinik karar verme sürecinde görüntüleme bulguları tek başına belirleyici olarak kabul edilmemiş; ayrıntılı anamnez, semptom davranışı, nörolojik muayene, nörodinamik değerlendirme, servikal provokasyon testleri, postür analizi ve fonksiyonel kısıtlılıklar birlikte yorumlanmıştır.

Semptom irritabilitesine göre aşamalı olarak planlanan rehabilitasyon sürecinde, takip ölçümlerinde ağrı düzeyi, fonksiyonel kapasite, kas kuvveti ve günlük yaşam aktivitelerinde olumlu yönde değişimler gözlenmiştir. Bununla birlikte, bu çalışma tek bir olgu sunumu olduğundan gözlenen klinik değişimlerin yalnızca uygulanan rehabilitasyon programına bağlanması mümkün değildir. Doğal iyileşme süreci ve bireysel hasta özellikleri de sonuçları etkilemiş olabilir.

Bu vaka, servikal radiküler semptomların değerlendirilmesinde çok boyutlu klinik yaklaşımın ve objektif takip ölçümlerinin önemini gösteren örnek bir klinik deneyim sunmaktadır. Ayrıca, bireyselleştirilmiş konservatif rehabilitasyon planlamasının nasıl yapılandırılabileceğine ilişkin eğitim amaçlı bir referans niteliği taşımaktadır. Güncel kılavuzlar ve sistematik derlemeler de, servikal radikülopatide tanının klinik değerlendirme ile desteklenmesini ve konservatif tedavide multimodal, bireye özgü yaklaşımların önemini vurgulamaktadır.

Yazar Kutusu

Fzt. Sefa Göben
Omurga biyomekaniği, NKT (Nörokinetik Terapi) Level 1-2, Manuel terapi
Google Scholar | ORCID | Profil

Kaynakça

• Klinik Kılavuzlar ve Çerçeveler
• Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, Devaney LL, Clewley D, Walton DM, Sparks C, Robertson EK. Neck pain: Revision 2017. Clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(7):A1–A83. doi:10.2519/jospt.2017.0302
• Kjaer P, Kongsted A, Hartvigsen J, Isenberg-Jørgensen A, Schiøttz-Christensen B, Søborg B, et al. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset neck pain or cervical radiculopathy. Eur Spine J. 2017;26(9):2242–2257. doi:10.1007/s00586-017-5121-8
• Bier JD, Scholten-Peeters WGM, Staal JB, Pool J, van Tulder MW, Beekman E, Knoop J, Meerhoff G, Verhagen AP. Clinical practice guideline for physical therapy assessment and treatment in patients with nonspecific neck pain. Phys Ther. 2018;98(3):162–171. doi:10.1093/ptj/pzx118
• Rushton A, Carlesso LC, Flynn T, Hing WA, Rubinstein SM, Vogel S, Kerry R. International Framework for Examination of the Cervical Region for Potential of Vascular Pathologies of the Neck Prior to Musculoskeletal Intervention: International IFOMPT Cervical Framework. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(1):7–22. doi:10.2519/jospt.2022.11147
• Tanı ve Klinik Değerlendirme
• Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(1):52–62. doi:10.1097/00007632-200301010-00014
• Rubinstein SM, Pool JJM, van Tulder MW, Riphagen II, de Vet HCW. A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathy. Eur Spine J. 2007;16(3):307–319. doi:10.1007/s00586-006-0225-6
• Thoomes EJ, van Geest S, van der Windt DA, Falla D, Verhagen AP, Koes BW, et al. Value of physical tests in diagnosing cervical radiculopathy: a systematic review. Spine J. 2018;18(1):179–189. doi:10.1016/j.spinee.2017.08.241
• Görüntüleme ve Klinik Korelasyon
• Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, Mark AS, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(8):1178–1184.
• Nakashima H, Yukawa Y, Suda K, Yamagata M, Ueta T, Kato F. Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(6):392–398. doi:10.1097/BRS.0000000000000775
• Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811–816. doi:10.3174/ajnr.A4173
• Doğal Seyir ve Prognoz
• Wong JJ, Côté P, Quesnele JJ, Stern PJ, Mior SA. The course and prognostic factors of symptomatic cervical disc herniation with radiculopathy: a systematic review of the literature. Spine J. 2014;14(8):1781–1789. doi:10.1016/j.spinee.2014.02.032
• Kelly J, Ritchie C, Sterling M. Clinical prediction rules for prognosis and treatment prescription in neck pain: a systematic review. Musculoskelet Sci Pract. 2017;27:155–164. doi:10.1016/j.math.2016.10.066
• Konservatif Tedavi
• Boyles R, Toy P, Mellon J, Hayes M, Hammer B. Effectiveness of manual physical therapy in the treatment of cervical radiculopathy: a systematic review. J Man Manip Ther. 2011;19(3):135–142. doi:10.1179/2042618611Y.0000000011
• Romeo A, Vanti C, Boldrini V, Ruggeri M, Guccione AA, Pillastrini P, Bertozzi L. Cervical radiculopathy: effectiveness of adding traction to physical therapy — a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Phys Ther. 2018;98(4):231–242. doi:10.1093/ptj/pzy001
• Gross A, Kay TM, Paquin JP, Blanchette S, Lalonde P, Christie T, et al. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(1):CD004250. doi:10.1002/14651858.CD004250.pub5
• Gross A, Miller J, D’Sylva J, Burnie SJ, Goldsmith CH, Graham N, et al. Manipulation or mobilisation for neck pain: a Cochrane Review. Man Ther. 2010;15(4):315–333. doi:10.1016/j.math.2010.04.002
• Nörodinamik Mobilizasyon
• Basson A, Olivier B, Ellis R, Coppieters M, Stewart A, Mudzi W. The effectiveness of neural mobilization for neuromusculoskeletal conditions: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(9):593–615. doi:10.2519/jospt.2017.7117
• Servikoskapular Biyomekanik
• Ludewig PM, Reynolds JF. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(2):90–104. doi:10.2519/jospt.2009.2808
• Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the ‘Scapular Summit’. Br J Sports Med. 2013;47(14):877–885. doi:10.1136/bjsports-2013-092425
• Cools AM, Dewitte V, Lanszweert F, Notebaert D, Roets A, Soetens B, Cagnie B, Witvrouw EE. Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe? Am J Sports Med. 2007;35(10):1744–1751. doi:10.1177/0363546507303560
• Postür
• Ruivo RM, Pezarat-Correia P, Carita AI. Effects of a resistance and stretching training program on forward head and protracted shoulder posture in adolescents. J Manipulative Physiol Ther. 2017;40(1):1–10. doi:10.1016/j.jmpt.2016.10.005
• Sonuç Ölçümleri
• Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther. 1991;14(7):409–415.
• Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(Suppl 11):S240–S252. doi:10.1002/acr.20543