Özet: Bu vaka, lomber görüntüleme bulgularının tek başına semptom şiddetini
ve fonksiyonel etkilenmeyi açıklamak için yeterli olmayabileceğini
düşündürdü. L5 dermatomu boyunca bildirilen yakınmalara rağmen
belirgin motor kuvvet kaybının bulunmaması ve nörodinamik testlerin
negatif olması, klinik tablonun yalnızca sinir kökü basısı üzerinden
yorumlanmaması gerektiğini gösterdi. Segmental hareket kısıtlılığı,
asimetrik yük aktarımı, kalça çevresi kas performansı, mekanik
yüklenme davranışı ve hasta tarafından bildirilen fonksiyonel
toleransların birlikte değerlendirilmesi tedavi planının
bireyselleştirilmesine katkı sağladı. Ağrı skorlarının yanında
oturma ve yürüme toleransı ile lomber hareket açıklığının izlenmesi,
klinik değişimin daha kapsamlı değerlendirilmesini mümkün kıldı.
Not: Bu metin tek bir vakaya dayalı klinik gözlemi yansıtmaktadır.
Nedensellik ilişkisi kurulamaz; bulgular genelleştirilemez.Anonim Vaka Özeti
Orta yaş grubunda, fiziksel yüklenme içeren bir meslekte çalışan hasta;
yaklaşık 2 yıldır aralıklı olarak ortaya çıkan bel ağrısı, sol bacağa
yayılan ağrı ve L5 dermatomu bölgesinde baskı hissi yakınmalarıyla
başvurdu. Semptomlar başvurudan yaklaşık 1 hafta önce belirgin biçimde
şiddetlenmişti. Daha önce hastane fizik tedavi programı uygulanmış,
lomber MR görüntülemesinde L5-S1 düzeyinde disk protrüzyonu saptanmış
ve beyin cerrahisi tarafından cerrahi tedavi seçeneği önerilmişti.
Beş haftalık çok bileşenli konservatif müdahale sonucunda hastanın
bildirdiği VAS siyatik ağrısı 8/10’dan 0/10’a, VAS bel ağrısı
8/10’dan 1/10’a geriledi. Oswestry Engellilik İndeksi 34/50’den
5/50’e düştü. Aktif lomber fleksiyon 35°’den 80°’ye yükseldi.
Oturma toleransı 20 dakikadan 90 dakikaya, yürüme toleransı 10
dakikadan 80 dakikaya ulaştı. Dört aylık takipte semptom düzeyi
korundu ve ek başvuru bildirilmedi.
Bu vaka; lomber görüntüleme bulgularının tek başına semptom şiddetini
ve fonksiyonel etkilenmeyi açıklamak için yeterli olmayabileceğini
düşündürdü. L5 dermatomu boyunca bildirilen yakınmalara rağmen
belirgin motor kuvvet kaybının bulunmaması ve nörodinamik testlerin
negatif olması, klinik tablonun yalnızca sinir kökü basısı üzerinden
yorumlanmaması gerektiğini gösterdi. Segmental hareket kısıtlılığı,
asimetrik yük aktarımı, kalça çevresi kas performansı, mekanik
yüklenme davranışı ve fonksiyonel toleransların birlikte
değerlendirilmesi tedavi planının bireyselleştirilmesine katkı sağladı.
Başvuru Nedeni
Hasta, yaklaşık 2 yıldır aralıklı olarak ortaya çıkan bel ağrısı,
sol bacağa yayılan ağrı ve L5 dermatomu bölgesinde baskı hissi
yakınmalarıyla başvurdu. Semptomlar başvurudan yaklaşık 1 hafta önce
belirgin biçimde şiddetlenmişti. Ağrının hareket, uzun süreli
yüklenme, tekrarlayan eğilip doğrulma ve ağır kaldırma ile arttığı
bildirildi.
Önceki Değerlendirme ve Müdahaleler
Hastanın önceki başvurularında aşağıdaki değerlendirme ve müdahaleler
gerçekleştirilmişti:
- Hastane bünyesinde fizik tedavi programı uygulandı.
- Lomber manyetik rezonans görüntülemesi yapıldı; raporda L5-S1
düzeyinde disk protrüzyonu bildirildi. - Beyin cerrahisi uzman değerlendirmesi yapıldı.
- Uzman tarafından cerrahi tedavi seçeneği önerildi.
Klinik Değerlendirme
Hastanın aktardığına göre, daha önce beyin cerrahisi tarafından
yapılan değerlendirmede L5-S1 düzeyinde disk patolojisi tanımlanmış
ve cerrahi tedavi seçeneği önerilmiştir. Hasta bu süreçte konservatif
tedaviyi tercih etmiştir.
Semptom değerlendirmesinde L5 dermatomu dağılımında aralıklı ağrı ve
baskı hissi bildirildi. Yakınmaların hareket, ağır kaldırma,
tekrarlayan eğilip doğrulma ve uzun süreli mekanik yüklenmeyle
arttığı ifade edildi.
Fizik muayene bulguları aşağıdaki gibi saptandı:
- Straight leg raise testi: negatif
- Slump nörodinamik testi: negatif
- FABER provokasyon testi (sol taraf): pozitif
- Alt ekstremite kas kuvveti değerlendirmesinde (L4-L5-S1 miyotomları)
belirgin motor kuvvet kaybı saptanmadı. - Nörolojik değerlendirmede derin tendon refleksleri simetrik ve
normoaktifti. L5 dermatomu dağılımında aralıklı ağrı ve baskı hissi
bildirilmekle birlikte klinik duyu muayenesinde belirgin hipoestezi
saptanmadı. - Aktif lomber fleksiyon görsel tahminle yaklaşık 35° olarak
değerlendirildi; lomber ekstansiyon hareketi tamdı. - Palpasyon ve segmental hareket değerlendirmesinde L4-L5 ve L5-S1
düzeylerinde hipomobilite saptandı. - Ayakta duruş ve yük aktarımı sırasında ağrılı sol tarafa daha az
yük verildiği gözlemlendi. - Sol piriformis kasında kısalık ve tonus artışı saptandı.
- Sol gluteus medius kuvvetinin karşı tarafa göre azalmış olduğu
değerlendirildi. - Hareket ve yük aktarımı sırasında sol tensor fasciae latae kasında
baskın aktivasyon paterni gözlemlendi. - Klinik bacak uzunluğu değerlendirmesinde sol alt ekstremitede
yaklaşık 2 cm fonksiyonel kısalık saptandı; bu bulgu radyografik
yöntemle doğrulanmadı. - Başlangıç Oswestry Disability Index ham puanı 34/50 olarak kaydedildi.
Klinik Akıl Yürütme
Hastanın yakınmalarının tek başına statik MR bulgusuyla
açıklanamayabileceği düşünüldü. Yaklaşık 2 yıldır aralıklı seyreden
ve mekanik yüklenmeyle değişen semptomların; L4-L5 ve L5-S1
düzeylerindeki segmental hareket kısıtlılığı, ağrılı tarafa yük
vermekten kaçınma, sol piriformis kasındaki kısalık ve tonus artışı,
gluteus medius kuvvet yetersizliği ve tensor fasciae latae kasındaki
baskın aktivasyon paterniyle ilişkili olabileceği değerlendirildi.
Klinik değerlendirmede sol alt ekstremitede yaklaşık 2 cm fonksiyonel uzunluk farkı saptandı. Bu bulgu, gözlenen asimetrik yük aktarımıyla birlikte değerlendirildi; ancak radyografik veya cihaz temelli ölçümle doğrulanmadığı için semptomların nedeni olarak yorumlanmadı.
Piriformis kasındaki kısalık ve tonus artışı, gluteus medius performansındaki farklılık ve TFL baskın aktivasyon paterni, lumbopelvik hareket ve yük aktarımı değerlendirmesi kapsamında birlikte ele alındı.
L5 dermatomu boyunca bildirilen aralıklı ağrı ve baskı hissi,
radiküler irritasyon veya nöral doku hassasiyeti olasılığıyla uyumlu
görülmekle birlikte; straight leg raise ve slump testlerinin negatif
olması ve belirgin motor kuvvet kaybı saptanmaması nedeniyle objektif
radikülopati bulgusu olarak yorumlanmadı.
Ayırıcı tanı değerlendirmesinde aşağıdaki tablo oluşturuldu:
| Klinik Tanı | Lehine Bulgular | Aleyhine Bulgular | Sonuç |
|---|---|---|---|
| L5-S1 disk protrüzyonu ilişkili semptomlar | MR’da L5-S1 protrüzyon, L5 dermatomu dağılımında yakınmalar, mekanik yüklenmeyle artış | SLR negatif, Slump negatif, motor kuvvet kaybı yok | Kısmen desteklenmiş; tek başına açıklayıcı değil |
| Piriformis kasına bağlı ekstraspinal sinir irritasyonu | FABER pozitif, piriformis kısalığı ve tonus artışı, gluteal bölgede spazm | Nörodinamik testler negatif | Katkıda bulunuyor olabilir |
| Sakroiliak eklem disfonksiyonu | FABER pozitif, pelvik asimetri, bacak uzunluk farkı | Spesifik SIJ testleri uygulanmadı | Dışlanamadı; katkıda bulunuyor olabilir |
| Bacak uzunluk farkına bağlı lumbopelvik disfonksiyon | 2 cm fonksiyonel kısalık, antaljik postür, QL tetik nokta, pelvik asimetri | Radyografik doğrulama yapılmadı | Mekanik zemin olarak değerlendirildi |
| Gerçek S1 radikülopatisi | — | Refleksler normal, Slump negatif, SLR negatif, motor kuvvet tam, S1 dermatomu asemptomatik | Dışlandı |
Tedavi Hedefleri
Tedavi hedefleri kısa, orta ve uzun vadeli olarak planlandı:
Kısa vadeli hedefler (1–2. seans):
- Bel ve sol bacağa yayılan ağrı ile L5 dermatomu bölgesindeki baskı
hissinin azaltılması (hedef: VAS ≤4) - Koruyucu kas spazmı ve tetik noktaların azaltılması
- Ağrılı sol tarafa yük vermekten kaçınma davranışının azaltılması
- Semptomların mekanik ve fonksiyonel bileşenleri konusunda hasta
eğitiminin tamamlanması
Orta vadeli hedefler (3–4. seans):
- L4-L5 ve L5-S1 segmentlerinde segmental hareket kısıtlılığının
azaltılması - Sol piriformis kasındaki kısalık ve tonus artışının azaltılması
- Sol gluteus medius aktivasyonunun artırılması; TFL dominant
aktivasyon paterninden gluteal dominant paterne geçişin
başlatılması - Oturma toleransının 20 dakikadan en az 60 dakikaya çıkarılması
- Yürüme toleransının 10 dakikadan en az 45 dakikaya çıkarılması
- Aktif lomber fleksiyonun 35°’den 70° ve üzerine çıkarılması
Uzun vadeli hedefler (5. seans ve sonrası):
- VAS siyatik ağrısının 0/10’a gerilemesi
- VAS bel ağrısının 1/10 veya altına gerilemesi
- Oswestry Disability Index ham puanının azaltılması
- Oturma toleransının 90 dakikaya ulaşması
- Yürüme toleransının 80 dakikaya ulaşması
- Lumbopelvik motor kontrol ve stabilizasyonun günlük yaşam
aktivitelerine entegre edilmesi - Eğilip doğrulma ve ağır kaldırma sırasında güvenli hareket
stratejisinin kazanılması - Ev egzersiz programının bağımsız ve güvenli biçimde
sürdürülebilmesi - Semptom alevlenmesi durumunda kendi kendini yönetme becerilerinin
kazanılması
Müdahale Planı
Tedavi süreci toplam 5 seans halinde 5 hafta sürmüştür (haftada 1
seans, yaklaşık 45–60 dakika). Uygulanan müdahaleler ve seans
dağılımı aşağıda özetlenmiştir:
| Müdahale | S1 | S2 | S3 | S4 | S5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Miyofasyal gevşetme (gluteal, QL, piriformis, TFL) | ✓ | ✓ | ✓ | — | — |
| Lumbopelvik mobilizasyon Grade I–II (L4-L5, L5-S1) | ✓ | — | — | — | — |
| Lumbopelvik mobilizasyon Grade II–III | — | ✓ | — | — | — |
| Lumbopelvik mobilizasyon Grade III–IV | — | — | ✓ | ✓ | ✓ |
| Nöral mobilizasyon — slider tekniği | ✓ | ✓ | ✓ | — | — |
| Nöral mobilizasyon — tensioner tekniği | — | — | ✓ | ✓ | ✓ |
| Gluteus medius aktivasyon egzersizleri | — | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| Lumbopelvik motor kontrol egzersizleri | — | — | ✓ | ✓ | ✓ |
| Lumbopelvik stabilizasyon egzersizleri (progresif) | — | — | — | ✓ | ✓ |
| Yük yönetimi ve hareket eğitimi (hip hinge, kaldırma tekniği) | — | — | — | ✓ | ✓ |
| Taburculuk planlaması ve uzun vadeli ev programı | — | — | — | — | ✓ |
Nöral mobilizasyon uygulamalarında başlangıçta düşük amplitüdlü
slider tekniği (sırtüstü, kalça fleksiyonda, diz ekstansiyon ve ayak
bileği dorsifleksiyonu kombinasyonu) tercih edildi. Semptom toleransı
izlenerek 3. seanstan itibaren tensioner progresyonuna geçildi.
Lumbopelvik mobilizasyon, ilk seanslarda Maitland Grade I–II ile
başlatıldı; semptom yanıtına göre kademeli olarak Grade III–IV’e
ilerledi.
Her seans sonrasında güncellenen ev programı kapsamında şunlar önerildi:
- Piriformis ve kalça çevresi mobilite egzersizleri (figür-4 germe,
günde 2 kez, 3 × 30 saniye) - Düşük yoğunluklu nöral doku slider egzersizi (ayakta veya sırtüstü,
günde 1 kez, 2 × 10 tekrar) - Modifiye gövde fleksör dayanıklılık egzersizi ve yan plank
progresyonu - Köprü ve gluteus medius aktivasyon egzersizleri
- Kalça menteşesi ve ağır kaldırma tekniği çalışmaları
- Semptom toleransına göre kademeli yürüyüş programı
Sonuç Ölçümleri
Başlangıç ve tedavi sonu değerlendirmelerinde elde edilen sonuçlar
aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:
| Ölçüm | Başlangıç | Tedavi Sonu (5. Seans) | 4. Ay Takip | MCID | Klinik Anlam |
|---|---|---|---|---|---|
| VAS Siyatik Ağrısı (/10) | 8 | 0 | 0 | ≥2 puan | MCID belirgin şekilde aşıldı |
| VAS Bel Ağrısı (/10) | 8 | 1 | 1 | ≥2 puan | MCID belirgin şekilde aşıldı |
| Oswestry Disability Index ham puanı (/50) | 34 | 5 | Uygulanmadı | — | Ham puanda 29 puan azalma |
| Aktif Lomber Fleksiyon (°) | 35 | 80 | Ölçülmedi | — | 45° artış sağlandı |
| Oturma Toleransı (dk) | 20 | 90 | Sorgulanmadı | — | %350 artış |
| Yürüme Toleransı (dk) | 10 | 80 | Sorgulanmadı | — | %700 artış |
VAS siyatik ağrısı 8/10’dan 0/10’a, VAS bel ağrısı ise 8/10’dan 1/10’a geriledi. Oswestry Disability Index ham puanı başlangıçta 34/50, tedavi sonunda 5/50 olarak kaydedildi. Bu değişiklikler ağrı düzeyi ve hasta tarafından bildirilen fonksiyonel etkilenmede belirgin azalma olduğunu gösterdi. Tedavi sürecinde ve 4 aylık takip görüşmesinde herhangi bir advers olay bildirilmedi.
Takip
Tedavi bitiminden 4 ay sonra gerçekleştirilen takip görüşmesinde
hastanın VAS siyatik ağrısı 0/10, VAS bel ağrısı 1/10 olarak
bildirildi. Bu süreçte ek başvuru olmadığı ve semptomların günlük
yaşam aktivitelerini kısıtlamadığı ifade edildi. Advers olay
raporlanmadı. Takip görüşmesi hasta beyanına dayalı olup lomber
hareket açıklığı, kas kuvveti, dermatom duyusu ve özel testler bu
görüşmede yeniden uygulanmadı.
Sınırlılıklar
Başlangıç ve tedavi sonu değerlendirmelerinde ağrı düzeyi (VAS),
fonksiyonel engellilik (ODI), lomber hareket açıklığı ve klinik kas
performansı kaydedildi. Bununla birlikte aşağıdaki sınırlılıklar
göz önünde bulundurulmalıdır:
- Cihaz temelli yük dağılımı analizi, standardize duyu ölçümü ve
refleks değerlendirmesi nicel olarak kaydedilmedi. - Aktif lomber fleksiyon ölçümü görsel tahmine dayalı olarak
gerçekleştirildi; inklinometre veya gonyometre kullanılmadı. - Sol alt ekstremitede saptanan yaklaşık 2 cm fonksiyonel kısalık
radyografik yöntemle doğrulanmadı; bu nedenle yapısal ve
fonksiyonel kısalık ayrımı kesin olarak yapılamadı. - Dört aylık takip görüşmesi hasta beyanına dayandı; lomber hareket
açıklığı, kas kuvveti ve ODI bu görüşmede yeniden uygulanmadı. - Oturma ve yürüme toleransı standardize bir protokolle ölçülmedi;
hastanın kendi bildirimine dayanıyordu. - Psikososyal faktörler (hareket korkusu, kinesiofobi, uyku kalitesi)
standardize bir ölçekle değerlendirilmedi. - Sonuçlar tek bir vakaya özgüdür; nedensellik ilişkisi kurulamaz ve
bulgular genelleştirilemez.
Vakadan Çıkarılabilecek Klinik Dersler
Bu vaka, lomber görüntüleme bulgularının tek başına semptom şiddetini
ve fonksiyonel etkilenmeyi açıklamak için yeterli olmayabileceğini
düşündürdü. L5 dermatomu boyunca bildirilen yakınmalara rağmen
belirgin motor kuvvet kaybının bulunmaması ve nörodinamik testlerin
negatif olması, klinik tablonun yalnızca sinir kökü basısı üzerinden
yorumlanmaması gerektiğini gösterdi.
Segmental hareket kısıtlılığı, asimetrik yük aktarımı, fonksiyonel
bacak uzunluk farkı, kalça çevresi kas performansı ve mekanik
yüklenme davranışının birlikte değerlendirilmesi tedavi planının
bireyselleştirilmesine katkı sağladı. Ağrı skorlarının yanında
oturma ve yürüme toleransı ile lomber hareket açıklığının izlenmesi,
klinik değişimin daha kapsamlı değerlendirilmesini mümkün kıldı.
Cerrahi tedavinin önerildiği bu vakada, çok bileşenli konservatif
müdahalenin klinik olarak anlamlı iyileşmeyle ilişkili olduğu
gözlemlendi. Bu bulgu, benzer klinik tablolarda konservatif
yaklaşımın etkinliğinin dikkatli bir değerlendirme sürecinde
göz önünde bulundurulması gerektiğini destekler niteliktedir.
Yazar Kutusu
Fzt. Sefa Göben
Omurga biyomekaniği, NKT (Nörokinetik Terapi) Level 1-2, Manuel terapi
Google Scholar | ORCID | Profil
Kaynaklar
- George SZ, Fritz JM, Silfies SP, et al. Interventions for the
Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021.
J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60.
doi:10.2519/jospt.2021.0304. - National Institute for Health and Care Excellence. Low Back Pain
and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management. NICE Guideline
No. 59. London: National Institute for Health and Care Excellence;
2020. - Fairbank JCT, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index.
Spine. 2000;25(22):2940-2952.
doi:10.1097/00007632-200011150-00017. - Ostelo RWJG, Deyo RA, Stratford P, et al. Interpreting Change
Scores for Pain and Functional Status in Low Back Pain: Towards
International Consensus Regarding Minimal Important Change.
Spine. 2008;33(1):90-94.
doi:10.1097/BRS.0b013e31815e3a10. - Nee RJ, Butler D. Management of peripheral neuropathic pain:
Integrating neurobiology, neurodynamics, and clinical evidence.
Physical Therapy in Sport. 2006;7(1):36-49.
doi:10.1016/j.ptsp.2005.10.002.
Sıkça Sorulan Sorular
Bel fıtığı ve siyatik yakınmalarında her hasta aynı şekilde mi değerlendirilir?
MR'da disk protrüzyonu görülmesi tek başına ameliyat gerektiği anlamına gelir mi?
Siyatik yakınmalarında Straight Leg Raise ve Slump testlerinin negatif olması ne anlama gelir?
Bel ve bacağa yayılan ağrıda fizyoterapi süresi ne kadar olur?
Fizyoterapide yalnızca manuel terapi uygulanması yeterli midir?
Bel fıtığı ve siyatik yakınmalarında hangi belirtiler acil değerlendirme gerektirir?
Bel ve Bacağa Yayılan Ağrınız mı Var?
Bel ve bacağa yayılan yakınmalarda yalnızca MR bulgusuna değil; ağrının dağılımına, kas kuvvetine, duyu bulgularına, hareket kapasitesine ve günlük yaşamda zorlanılan aktivitelere birlikte bakılması önemlidir.
Ulus Fizyoterapi’de ilk değerlendirmede klinik öykü, nörolojik ve kas-iskelet sistemi bulguları, lumbopelvik hareket özellikleri ve fonksiyonel kısıtlılıklar birlikte değerlendirilir. Uygun fizyoterapi yaklaşımı kişinin klinik bulgularına göre planlanır.
Değerlendirme ve randevu bilgisi için bizimle iletişime geçebilirsiniz.
Tıbbi Bilgilendirme ve Anonimleştirme Notu
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; hekim muayenesi, tanı veya
bireysel tedavi planının yerine geçmez. Bu vaka sunumu
anonimleştirilmiş klinik verilerden oluşturulmuştur; hastanın
kimliğini ortaya çıkarabilecek hiçbir bilgi paylaşılmamıştır.
“`
