Özet
Vaka, düşmeye bağlı sağ patella kırığı nedeniyle ORIF (açık redüksiyon internal fiksasyon) cerrahisi uygulanan, 50-60 yaş aralığında bir kadın hastayı konu almaktadır. Hasta, cerrahi sonrası herhangi bir fizyoterapi programı almadan postoperatif 4. haftada, ortopedi uzmanının yönlendirmesiyle patella kırığı rehabilitasyonu amacıyla başvurmuştur. Başvuru anında aktif diz fleksiyonu yaklaşık 35°, quadriceps kuvveti 2+/5, patellar mobilite tüm yönlerde kısıtlı ve yürüme baston destekli antaljik paternde olarak değerlendirilmiştir.
On haftalık, çok bileşenli bir ORIF sonrası rehabilitasyon programı (evde CPM uygulaması, klinik patellar mobilizasyon, progresif quadriceps kuvvetlendirme, diz hareket açıklığı egzersizleri ve fonksiyonel yüklenme) sonrasında aktif diz fleksiyonu 130°’ye, quadriceps kuvveti 5/5’e ulaşmış; ekstansiyon lag’ı giderilmiş ve hasta bastonsuz, bağımsız yürüyüşe geçmiştir.
Öne çıkan klinik gözlem: Bu vakada elde edilen bulgular, başarılı cerrahi fiksasyonun tek başına tam fonksiyonel iyileşmeyle eşdeğer olmayabileceğini düşündürmektedir. Postoperatif dönemde rehabilitasyon almadan geçen sürenin, patellar mobilite kaybı ve quadriceps inhibisyonunun derinleşmesine katkıda bulunmuş olabileceği değerlendirilmiştir. CPM uygulamasının tek başına yeterli olmayabileceği; patellar mobilizasyon, yumuşak doku çalışmaları ve aktif quadriceps eğitimiyle birlikte planlandığında klinik değer katabileceği gözlenmiştir.
Tıbbi Bilgilendirme ve Anonimleştirme Notu
Bu vaka anonimleştirilmiştir; kimlik belirleyici bilgiler kaldırılmıştır. İçerik yalnızca eğitim ve bilgilendirme amaçlıdır. Bu, tek bir vakaya ait gözlemdir ve genellenemez. Sunulan bilgiler tanı ve kişiye özel tedavi yerine geçmez.
Hasta Bilgileri
| Özellik | Bilgi |
|---|---|
| Yaş aralığı | 50-60 |
| Cinsiyet | Kadın |
| Tanı | Sağ patella kırığı – ORIF sonrası |
| Kırık mekanizması | Düşme |
| Cerrahi | ORIF (açık redüksiyon internal fiksasyon) |
| Postop süre (başvuruda) | Yaklaşık 4 hafta |
| Önceki rehabilitasyon | Yok (4 hafta boşluk) |
| Ortopedist önerisi | CPM 30° başlangıç, progresif ROM artışı |
| Yardımcı cihaz | Baston |
Başvuru Nedeni
Hasta, düşmeye bağlı sağ patella kırığı nedeniyle ORIF cerrahisi uygulandıktan yaklaşık 4 hafta sonra, ortopedi uzmanının yönlendirmesiyle patella kırığı rehabilitasyonu amacıyla başvurmuştur. Cerrahi sonrası herhangi bir fizyoterapi programı almamıştır. Başlıca yakınmaları şunlardır:
- Diz bükememe
- Yürüme güçlüğü ve baston bağımlılığı
- Diz önü ağrısı (özellikle hareketle artan)
- Merdiven inme-çıkmada belirgin güçlük
- Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlık kaybı
Ortopedist tarafından kırık kaynamasının yeterli değerlendirildiği, progresif yük verme izninin verildiği ve evde CPM cihazı ile 30° başlangıç açısından kontrollü diz hareket açıklığı çalışmasının önerildiği bildirilmiştir.
Önceki Müdahaleler
- ORIF cerrahisi (düşmeye bağlı patella kırığı)
- Postoperatif immobilizasyon (breys – yaklaşık 2-3 hafta)
- Analjezik ve antiinflamatuar ilaç tedavisi
- Baston ile parsiyel yük vererek mobilizasyon
- Fizyoterapi veya rehabilitasyon uygulanmamış (4 haftalık boşluk)
Klinik Değerlendirme
Hareket Açıklığı ve Kas Kuvveti
| Parametre | Sağ (etkilenen) | Sol (sağlam) |
|---|---|---|
| Aktif diz fleksiyonu | 35° | ~135° |
| Pasif diz fleksiyonu | 45° | ~140° |
| Aktif ekstansiyon | 5° lag | 0° |
| Quadriceps kuvveti | 2+/5 | 5/5 |
| Uyluk çevresi (patella +10 cm) | Karşı tarafa göre 3,5 cm azalmış | Referans |
Patellar ve Peripatellar Değerlendirme
- Patellar mobilite: Tüm yönlerde belirgin hipomobil; superior-inferior ve medial-lateral glide’larda peripatellar yapışıklık düşündüren direnç gözlendi
- Suprapatellar poş: Orta düzey ödem
- Cerrahi insizyon: İyileşmiş, enfeksiyon veya dehisens bulgusu yok
- Effüzyon sweep testi: Hafif pozitif
- Patellar apprehension: Negatif
Fonksiyonel Değerlendirme
| Test | Başlangıç Değeri |
|---|---|
| VAS diz ağrısı | 6/10 |
| LEFS | 20/80 |
| TUG | 22 saniye (bastonla) |
| SLR | Güçlükle, lag ile mümkün |
| Otur-kalk | Kollarla destek gerekiyor |
| Merdiven çıkma | Teker teker, tutunarak |
| Merdiven inme | Belirgin güçlük |
| Yürüme | Antaljik, baston ile, kısa step uzunluğu |
Klinik Akıl Yürütme
ORIF sonrası rehabilitasyonun yaklaşık 4 hafta gecikmeyle başladığı bu hastada; başvuru anında saptanan belirgin diz hareket açıklığı kısıtlılığı (aktif 35°, pasif 45°), quadriceps kuvvetinde belirgin azalma (2+/5), tüm yönlerde patellar hipomobilite, rezidüel ödem ve antaljik yürüme paterninin, fonksiyonel kısıtlılıkların temel belirleyicileri olduğu değerlendirilmiştir.
Diz hareket açıklığı kısıtlılığının yalnızca eklem kapsülü sertliğinden değil; muayenede saptanan patellar yapışıklık bulgusu, suprapatellar poş ve çevre dokularda sertlik ile peripatellar yumuşak doku adaptasyonları ve olası adezyonlardan da kaynaklanabileceği düşünülmüştür. Bu nedenle, yalnızca pasif eklem hareketi sağlayan CPM uygulamasının tüm yönlerdeki patellar hipomobiliteyi tek başına gidermesinin yeterli olmayabileceği değerlendirilerek programa patellar mobilizasyon ve yumuşak doku çalışmaları eklenmiştir. Başvuruda saptanan 2+/5 quadriceps kuvveti ve 5° ekstansiyon lag bulgusunun; ağrı, ödem ve immobilizasyonla ilişkili quadriceps inhibisyonunun sürece katkıda bulunmuş olabileceği düşünülmüş, bu nedenle atrofinin derinleşmesini sınırlamak amacıyla quadriceps aktivasyonuna erken dönemde başlanmıştır. Kırık kaynamasının yeterli bulunması ve ortopedist tarafından progresif yük verme izninin verilmiş olması, fonksiyonel yüklenmenin kademeli olarak planlanmasına temel oluşturmuştur.
Ortopedistin 6-8. haftada normal yürüyüş paterni hedefi, tedavi zaman çizelgesinin belirlenmesinde yönlendirici olarak kullanılmıştır. CPM başlangıç açısı 30° olarak belirlenmiş; her klinik ziyarette diz hareket açıklığı değerlendirmesine göre CPM açısı güncellenmiştir.
| Klinik Bulgu | Yorumu | Tedavi Planına Etkisi |
|---|---|---|
| Aktif fleksiyon 35°, pasif 45° | Ciddi diz hareket açıklığı kısıtlılığı; yapışıklık ve kapsüler sertlikle ilişkili olabilir | CPM + manuel mobilizasyon + progresif ROM |
| Quadriceps 2+/5, ekstansiyon lag 5° | Ağrı, ödem ve immobilizasyonla ilişkili quadriceps inhibisyonuna katkıda bulunmuş olabilir | Erken izometrik aktivasyon → progresif quadriceps kuvvetlendirme |
| Patellar hipomobilite (tüm yönlerde) | Peripatellar yumuşak doku adaptasyonları ve olası adezyonlarla ilişkili olabilir | Grade II→IV patellar mobilizasyon |
| Suprapatellar ödem | Rezidüel inflamasyon; suprapatellar poş ve çevre dokularda olası sertlikle ilişkili olabilir | Ödem yönetimi + suprapatellar mobilizasyon |
| Antaljik yürüme, baston bağımlılığı | Quadriceps yetersizliği ve ağrıyla ilişkili olabilir | Yürüme eğitimi, kademeli baston bırakma |
| Kaynama yeterli, yük verme izni var | Aktif rehabilitasyona geçiş güvenli olarak değerlendirildi | Progresif yüklenme planlandı |
Tedavi Hedefleri
Kısa vade (1-2. hafta / postop 4-6. hafta)
- CPM açısının 30° → 70-80°’ye progresyonu
- Klinik pasif fleksiyonun 80-90°’ye ulaşması
- Patellar mobilitenin artırılması
- Ödemin azaltılması
- Ekstansiyon lag’ının giderilmesi (0°)
- SLR’nin lag olmadan yapılabilmesi
Orta vade (3-4. hafta / postop 6-8. hafta)
- Aktif diz fleksiyon ROM 110-120°
- Normal yürüyüş paterni (bastonsuz)
- Quadriceps kuvveti ≥4/5
- Merdiven çıkma bağımsızlığı
- CPM’nin sonlandırılması
Uzun vade (5-8. hafta / postop 8-12. hafta)
- Diz fleksiyon ROM ≥125-130°
- Quadriceps kuvveti 5/5
- Merdiven inme/çıkma tam bağımsız
- TUG <10 saniye
- Günlük yaşam aktivitelerinde tam bağımsızlık
Müdahale Planı
Tedavi süreci toplam 30 seans halinde 10 hafta (haftada 3 seans) sürmüştür. CPM evde günde 2 kez uygulanmış, açısı her klinik ziyarette güncellenmiştir.
| Müdahale | Sıklık | Süre |
|---|---|---|
| CPM (evde; açı her ziyarette güncellenir) | Günde 2 kez × 30-45 dk | 6 hafta |
| Patellar ve peripatellar mobilizasyon (Grade II → IV) | Haftada 3 (klinik) | 8 hafta |
| ROM egzersizleri (pasif → aktif-asistif → aktif) | Haftada 3 + günlük ev | 10 hafta |
| Quadriceps kuvvetlendirme (izometrik → SLR → konsantrik → eksantrik → fonksiyonel) | Haftada 3 + günlük ev | 10 hafta |
| Ödem yönetimi (kriyoterapi, elevasyon, retrograd masaj) | Günlük | 4 hafta |
| Yürüme eğitimi ve fonksiyonel progresyon | Haftada 3 | 6 hafta |
| Denge, propriyosepsiyon ve nöromotor kontrol | Haftada 3 | 6 hafta |
Ev Egzersiz Programı
- CPM: Günde 2 kez, 30-45 dk (açıyı hasta değiştirmez; klinisyen günceller)
- Patellar self-mobilizasyon: Günde 3-4 kez, 2 dk
- Topuk/duvar kaydırma: Günde 5-6 kez, 10-15 tekrar
- İzometrik quadriceps set: Günde 3 kez, 15 tekrar × 10 sn
- SLR: Günde 2 kez, 3 × 10 (lag giderildikten sonra)
- Ayak bileği pompa: Günde 4-5 kez
- Elevasyon + buz: 15-20 dk, günde 3 kez
- Mini squat: 3-4. haftadan itibaren
- Step-up/down: 4-5. haftadan itibaren
Sonuç Ölçümleri
| Ölçüm | Başlangıç | 10. Hafta | MCID | Klinik Anlam |
|---|---|---|---|---|
| Aktif diz fleksiyonu | 35° | 130° | — | 95° artış |
| Pasif diz fleksiyonu | 45° | 135° | — | 90° artış |
| Ekstansiyon lag | 5° | 0° | — | Tam düzelme |
| VAS diz ağrısı (/10) | 6 | 1 | ≥2 puan | MCID aşıldı |
| LEFS (/80) | 20 | 66 | ≥9 puan | MCID belirgin aşıldı (46 puan artış) |
| Uyluk çevresi farkı | 3,5 cm | 1 cm | — | Atrofi belirgin azaldı |
| TUG | 22 sn (bastonla) | 9 sn (bağımsız) | — | Fonksiyonel mobilite kazanıldı |
Tedavi sürecinde herhangi bir advers olay bildirilmemiştir.
Takip
Tedavi bitiminden 10 hafta sonra gerçekleştirilen takipte hasta, günlük yaşam aktivitelerini bağımsız sürdürebildiğini, bastonsuz yürüdüğünü, merdiven inip çıkabildiğini ve diz ağrısının günlük yaşamını kısıtlamadığını ifade etmiştir.
Sınırlılıklar
- Tek bir vakaya ait gözlemlerdir; sonuçlar genellenemez ve nedensellik ilişkisi kurulamaz.
- Doğal kemik ve yumuşak doku iyileşme sürecinin fonksiyonel kazanımlara katkısı ayrıştırılamamıştır.
- İzokinetik quadriceps kuvvet ölçümü yapılmamıştır.
- Gonyometrik ROM ölçümleri tek değerlendirici tarafından gerçekleştirilmiştir.
- CPM ev uygulamasına uyum hasta beyanına dayalı olarak takip edilmiştir.
- Yürüme analizi cihaz temelli değildir; gözlemsel değerlendirmeye dayanmaktadır.
- Altı ayı aşan uzun dönem takip verisi bulunmamaktadır.
- Psikososyal faktörler standardize bir ölçekle değerlendirilmemiştir.
Vakadan Çıkarılabilecek Klinik Dersler
- Başarılı cerrahi fiksasyonun tek başına tam fonksiyonel iyileşmeyle eşdeğer olmayabileceği düşündürülmektedir; postoperatif rehabilitasyonun zamanlaması klinik sonuçla ilişkili olabilir.
- Rehabilitasyon almadan geçen sürenin, patellar mobilite kaybı ve quadriceps inhibisyonunun derinleşmesine katkıda bulunmuş olabileceği değerlendirilmiştir.
- CPM’in tek başına yeterli olmayabileceği; patellar mobilizasyon, yumuşak doku çalışmaları ve aktif quadriceps kuvvetlendirme ile birlikte planlanmasının klinik değer katabileceği gözlenmiştir.
- CPM açısının düzenli klinik değerlendirmeye dayalı güncellenmesinin, kontrollü diz hareket açıklığı progresyonuna katkıda bulunmuş olabileceği düşünülmüştür.
- Diz hareket açıklığı kısıtlılığının yalnızca kapsüler sertlikten değil; peripatellar yumuşak doku adaptasyonları ve olası adezyonlardan da kaynaklanabileceği değerlendirilmiştir.
- Quadriceps inhibisyonunun azaltılması ve ekstansiyon lag’ının erken dönemde giderilmesinin, normal yürüyüş paterni kazanımıyla ilişkili olabileceği düşünülmektedir.
- Ortopedist ile rehabilitasyon ekibi arasındaki uyumlu hedef belirlemenin, postoperatif sürecin etkin yönetimine katkıda bulunmuş olabileceği değerlendirilmiştir.
İlgili Yazılar:
Sık Sorulan Sorular
Patella kırığı sonrası fizyoterapi ne zaman başlamalıdır?
Patella kırığı sonrası diz hareket açıklığı ne kadar sürede geri kazanılır?
ORIF sonrası CPM cihazı tek başına yeterli midir?
Patella kırığı sonrası quadriceps kası neden zayıflar?
Patellar mobilizasyon neden uygulanır?
Patella kırığı sonrası bastonsuz yürümek ne zaman mümkün olur?
Patella kırığı rehabilitasyonunda ağrının tamamen geçmesi beklenir mi?
Patella kırığı sonrası eski aktivite seviyesine dönmek mümkün müdür?
Yazar ve Son Gözden Geçirme Bilgisi
Yazar ve klinik değerlendirme: Fzt. Sefa Göben
Son gözden geçirme tarihi: 02.08.202
Fzt. Sefa Göben
Omurga biyomekaniği, NKT (Nörokinetik Terapi) Level 1-2, Manuel terapi
Google Scholar | ORCID | Profi
Kaynaklar
- Harvey LA, Brosseau L, Herbert RD. Continuous passive motion following total knee arthroplasty in people with arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2):CD004260. doi:10.1002/14651858.CD004260.pub3
- Melvin JS, Mehta S. Patellar fractures in adults. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(4):198-207. doi:10.5435/00124635-201104000-00004
- Rice DA, McNair PJ. Quadriceps arthrogenic muscle inhibition: neural mechanisms and treatment perspectives. Semin Arthritis Rheum. 2010;40(3):250-266. doi:10.1016/j.semarthrit.2009.10.001
- LeBrun CT, Langford JR, Sagi HC. Functional outcomes after operatively treated patella fractures. J Orthop Trauma. 2012;26(7):422-426. doi:10.1097/BOT.0b013e318228c1a1
- Binkley JM, Stratford PW, Lott SA, Riddle DL. The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): scale development, measurement properties, and clinical application. Phys Ther. 1999;79(4):371-383. doi:10.1093/ptj/79.4.371
- Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(Suppl 11):S240-S252. doi:10.1002/acr.20543
- Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-148. doi:10.1111/j.1532-5415.1991.tb01616.x
