Boyun Ağrısında Torakal Omurga ve Bölgesel Bağımlılık Yaklaşımı (Regional Interdependence): Güncel Kanıtların Derlenmesi

Boyun ağrısı torakal omurga, dünya genelinde en sık görülen kas-iskelet sistemi problemlerinden biri olup önemli düzeyde fonksiyon kaybı ve yaşam kalitesi azalmasına neden olmaktadır. Geleneksel yaklaşımlar çoğunlukla lokal olarak servikal omurgaya odaklanırken, son yıllarda torakal omurga, skapulotorasik sistem ve bölgesel bağımlılık (regional interdependence) kavramları klinikte giderek daha fazla önem kazanmıştır. Bölgesel bağımlılık yaklaşımı, semptomların bulunduğu bölgeden uzakta yer alan biyomekanik, nörofizyolojik veya nöromüsküler bozuklukların da primer ağrı ve fonksiyon kaybına katkıda bulunabileceğini öne sürmektedir.

Bu derlemenin amacı; torakal omurganın servikal fonksiyonlar üzerindeki etkilerini, torakal mobilite kaybının biyomekanik sonuçlarını, torakal manipülasyonun olası nörofizyolojik etki mekanizmalarını ve güncel klinik uygulama rehberlerinin (CPG) önerilerini incelemektir. Güncel literatür, torakal omurganın boyun fonksiyonları üzerinde belirleyici etkileri olduğunu ve uygun hasta gruplarında torakal odaklı manuel terapi müdahalelerinin klinik sonuçları, ağrı eşiklerini ve fonksiyonelliği anlamlı düzeyde iyileştirebileceğini göstermektedir.

Anahtar Kelimeler: Boyun ağrısı, torakal omurga, regional interdependence, nörodinami, torakal manipülasyon, manuel terapi, fizyoterapi.

1. Giriş

Boyun ağrısı, yaşam boyu prevalansı %30–50 arasında bildirilen ve küresel sağlık sistemleri ile iş gücü üzerinde majör ekonomik yük oluşturan yaygın bir kas-iskelet sistemi problemidir [2]. Özellikle sedanter yaşam tarzının benimsenmesi, masa başı çalışma sürelerinin uzaması ve teknolojik cihaz kullanımına bağlı postüral adaptasyonların artmasıyla birlikte, klinisyenlerin karşılaştığı boyun ağrısı vakalarının sıklığı ve kronikleşme eğilimi artış göstermektedir.

Uzun yıllar boyunca boyun ağrısının klinik değerlendirme ve tedavi süreçleri yalnızca servikal segmentlere (C0-C7) lokalize kalmıştır [3]. Ancak modern klinikte kinematik zincir mekanizmaları incelendiğinde; torakal omurga, skapular sistem, göğüs kafesi ve ilişkili miyofasiyal hatların servikal fonksiyon üzerinde doğrudan belirleyici etkileri olduğu saptanmıştır [11]. Bu durum, servikal patolojilerin yönetiminde komşu segmentlerin ve uzak kinematik yapıların entegre edilmesini zorunlu kılmaktadır.

2. Boyun Ağrısının Epidemiyolojisi ve Kronisite Dinamikleri

Boyun ağrısı, küresel hastalık yükü çalışmalarında engelliliğe (years lived with disability – YLD) yol açan başlıca nedenler arasında üst sıralarda yer almaktadır. Klinik tabloda boyun ağrısı sadece lokalize bir rahatsızlık hissiyle sınırlı kalmayıp, şu fonksiyonel disfonksiyonlarla ilişkilidir:

• Kronik iş gücü ve produktivite kaybı
• Global servikal hareket kısıtlılığı (ROM azalması)
• Servikojenik baş ağrısı ve baş dönmesi [8]
• Uyku mimarisinde bozulmalar ve sekonder anksiyete
• Yaşam kalitesinde (QoL) dramatik azalma

Boyun ağrısının kronikleşme sürecinde, lokal doku hasarı veya biyomekanik stres faktörlerine ek olarak, merkezi sensitizasyon mekanizmaları, psikososyal sarı bayraklar (korku-kaçınma inanışları, kinesiofobi) ve nörofizyolojik disfonksiyonlar (propriyoseptif kusurlar, motor kontrol kayıpları) da karmaşık bir rol oynamaktadır [16].

3. Bölgesel Bağımlılık (Regional Interdependence) Teorisi

Regional Interdependence (Bölgesel Bağımlılık) modeli; semptomların açığa çıktığı primer anatomik bölgeden uzakta yer alan ve ilk bakışta birbiriyle ilişkisiz görülen sistemlerdeki bozuklukların, hastanın klinik tablosunu, ağrı algısını ve fonksiyonel kapasitesini doğrudan etkileyebileceğini savunur [18]. Bu model uyarınca boyun ağrısı şikayeti olan bir bireyde, servikal bölgenin yanı sıra şu anatomik ve fonksiyonel yapılar titizlikle incelenmelidir:

• Torakal Omurga: Mekanik yük aktarımının temel üssüdür [11].
• Skapulotorasik Kompleks ve Omuz Kuşağı: Skapular diskinezi ve kas disbalansları boyun üzerindeki gerilimi doğrudan artırır [12, 15].
• Göğüs Kafesi ve Solunum Sistemi: Kostal hipomobilite ve yardımcı solunum kaslarının (skalenler, sternokleidomastoid) aşırı kullanımı boyun bölgesinde mikrotravmalara yol açar.
• Üst Ekstremite Nörodinamik Yapıları: David Butler’ın sinir sisteminin mekanosensitif bütünlüğü prensibi uyarınca, torakal bölgedeki hipomobilite ve postüral çökmeler, sempatik zincir (sympathetic trunk) ve brakial pleksus üzerindeki mekanik hassasiyeti artırarak üst kadran ağrılarını tetikleyebilir [4].

Bu model, boyun ağrısının izole bir servikal segment patolojisi (örneğin izole bir disk hernisi veya faset eklem dejenerasyonu) olarak açıklanamayacağını, kinetik bir bütünlük içinde ele alınması gerektiğini gösterir [18].

4. Torakal Omurga ve Servikal Biyomekanik İlişkisi

Torakal omurga, servikal omurganın hareketleri sırasında mekanik destek ve hareket aktarımında önemli rol oynayan fonksiyonel bir komşu bölgedir. Sagittal plandaki optimal omurga diziliminde dengeli bir torakal kifoz, servikal lordozun korunmasını ve baş ağırlığının (yaklaşık 4.5–5 kg) yerçekimi çizgisine göre gövde üzerinde asgari kas aktivitesiyle dengeli dağılmasını sağlar [14].

Ancak, yapısal veya postüral nedenlerle artmış torakal kifoz durumunda şu biyomekanik zincir reaksiyonu tetiklenir:

1. Torakal kifoz arttıkça, biyomekanik bir zorunluluk olarak baş öne doğru yer değiştirir (Forward Head Posture).
2. Başın yerçekimi merkezinin önüne taşınması, üst servikal segmentlerde (C1-C2) kompansatuar hiperekstansiyona, alt servikal segmentlerde ise fleksiyon stresine yol açar.
3. Bu durum, servikal ekstansör kaslar (splenius capitis, semispinalis capitis ve üst trapezius) üzerinde eksantrik bir aşırı yüklenme (overload) ve kronik iskemik kas yorgunluğu yaratır [9].
4. Süreç, faset eklem mekanoreseptörlerinin uyarılmasıyla servikojenik baş ağrıları ve kronik nosiseptif girdi artışıyla sonuçlanır [8, 10].

Şekil 1. Bölgesel Bağımlılık Modeli ve Üst Kadran Biyomekanik Zinciri

5. Torakal Mobilite Kaybının Boyun Fonksiyonlarına Etkisi

Özellikle torakal ekstansiyon ve rotasyon yönündeki mobilite kayıpları (hipomobilite), servikal omurganın kendi fizyolojik sınırlarını aşarak kompansatuar olarak aşırı hareket etmesine (hipermobilite) neden olabilir. Baş üstü aktiviteler veya fonksiyonel rotasyon hareketleri esnasında torakal bölgeden karşılanamayan her derecelik hareket açıklığı, servikotorasik bileşke ve servikal omurga tarafından kompanse edilmeye çalışılır [11].

Bu durum skapular kinematikte sapmalara (skapular diskinezi), omuz elevasyon kısıtlılıklarına ve subakromiyal sıkışma sendromu gibi sekonder üst kadran problemlerine zemin hazırlar [12, 15]. Klinik çalışmalarda, servikojenik baş ağrısı ve mekanik boyun ağrısı olan hastaların anlamlı bir bölümünde torakal segmentlerde belirgin hipomobilite saptanmış olması bu mekanik bağımlılığı doğrulamaktadır [8, 13].

Tablo 1. Boyun Ağrısı ile İlişkili Olası Torakal ve Bölgesel Bulgular

6. Torakal Manipülasyonun Olası Etki Mekanizmaları

Torakal yüksek hızlı, düşük amplitüdlü (HVLA) manipülasyon uygulamalarının klinik başarısı, geçmişte iddia edildiği gibi sadece “kemiklerin veya eklemlerin mekanik olarak yerine oturtulmasıyla” açıklanmamaktadır. Güncel kanıta dayalı manuel terapi modelleri, manipülasyonun etkilerini nörofizyolojik kaskadlar üzerinden açıklar [1]:

• Merkezi ve Segmental Ağrı Modülasyonu: Mekanik uyaran, geniş çaplı A-beta afferent liflerini aktive ederek spinal kord düzeyinde nosiseptif girdileri inhibe eder (Ağrı Kapı Teorisi). Ayrıca beyin sapındaki periaqueductal gray (PAG) maddesini uyararak desendan ağrı inhibisyon mekanizmalarını devreye sokar [1].
• Sempatik Sinir Sistemi Aktivasyonu: Torakal manipülasyonlar, sempatik trunkusa yakınlığı sebebiyle sempatik sinir sisteminde geçici bir aktivasyon dalgası (cilt iletkenliği ve sıcaklık değişimleri) yaratarak lokal mikrosirkülasyonu ve doku iyileşmesini uyarır [1, 4].
• Nöromüsküler Değişiklikler: Motor nöron havuzunun uyarılabilirliğinde meydana gelen geçici inhibisyon, paraspinal kaslardaki koruyucu kas spazmını ve hipertonisiteyi azaltır; kas aktivasyon paternlerini normalize eder [9].
• Psikolojik ve Davranışsal Etkiler: Hızlı ağrı azalması ve ani rahatlama hissi, hastanın hareket korkusunu (kinesiofobi) azaltır ve santral düzeyde motor planlamayı olumlu etkiler [16].

Ayrıca klinik açıdan servikal manipülasyonlara kıyasla torakal manipülasyonlar, Vertebral Arter İnsafiyetsizliği (VBI) gibi majör vasküler riskleri barındırmadığı için klinikte son derece güvenli ve efektif bir alternatif sunar [15].

7. APTA Boyun Ağrısı Klinik Uygulama Rehberi (CPG) Perspektifi

Amerikan Fizyoterapi Derneği (APTA) tarafından yayımlanan Klinik Uygulama Rehberi (Neck Pain CPG), hastaların klinik alt gruplarına göre sınıflandırılmasını önermektedir [2]. Rehberde;

• “Mobilite Eksikliği Olan Boyun Ağrıları” (Neck pain with mobility deficits) ve
• “Baş Ağrısı ile Seyreden Boyun Ağrıları” (Neck pain with headaches)

alt gruplarında, akut ve subakut dönemde torakal manipülasyon ve mobilizasyon uygulamaları güçlü kanıt düzeyleriyle (Level A) önerilmektedir [2]. CPG, klinik başarıyı maksimize etmek adına bu manuel terapi tekniklerinin izele uygulanmamasını; derin servikal fleksör egzersizleri, skapulotorasik kuvvetlendirme ve postür eğitimiyle kombine edilmesini şart koşmaktadır [2, 9].

8. McKenzie MDT Perspektifi

Mekanik Tanı ve Tedavi (MDT) sistemi, servikal ve torakal bölgeyi birbirinden bağımsız yapılar olarak görmez; üst kadranı bir bütün olarak değerlendirir [14]. Klinik muayene sırasında tekrarlı hareket yanıtları (repeated movements) ve sustained pozisyonlar test edilirken, hastanın postüral oturma alışkanlıkları (slumped sitting vs. erect sitting) torakal omurganın mekanik durumunu belirler.

MDT yaklaşımında, hastanın semptomlarının merkezileşme (centralisation) veya periferalleşme (peripheralisation) yanıtlarına bakılarak yön tercihi (directional preference) saptanır [14]. Servikal semptomların mekanik alt gruplaması yapılırken, torakal omurgadaki bir Derangement veya Dysfunction tablosunun boyundaki semptom paternini doğrudan değiştirebileceği unutulmamalı ve mekanik yüklemeler torakal segmentleri de içerecek şekilde planlı muayeneye dahil edilmelidir [14].

9. Klinik Uygulamalar İçin Çıkarımlar ve Değerlendirme Algoritması

Kanıta dayalı ve bütüncül bir klinik yaklaşım benimseyen fizyoterapistler, boyun ağrılı bir hastayı değerlendirirken sadece lokal servikal palpasyon ve ROM testleriyle yetinmemelidir [5, 6]. Rutin klinik muayene şu bileşenleri kapsamalıdır:

• Servikal ve Torakal ROM Analizi: Özellikle kombine hareketler ve torakal ekstansiyon/rotasyon mobilitesi [11, 13].
• Skapular Kinematik Değerlendirme: Dinamik aktiviteler esnasında skapular elevasyon, kanatlanma (winging) ve yukarı rotasyon kontrolü [12].
• Nörodinamik Testler: Üst ekstremite nörodinamik testleri (ULNT) aracılığıyla nöral dokunun mekanosensitivitesi ve sempatik trunkus ilişkisi [4].
• Solunum Paternleri: Diyafragmatik solunum kapasitesi ve üst göğüs solunumu baskınlığı (yardımcı kas hiperaktivitesi).
• Psikososyal Tarama: İyileşmeyi geciktirebilecek sarı bayrakların, kronik ağrı algısının ve kinesiofobinin sorgulanması [16].

10. Gelecek Araştırma Alanları

Mevcut literatür torakal odaklı yaklaşımların kısa ve orta dönemli olumlu etkilerini güçlü bir şekilde desteklese de [5, 6, 13], gelecekte yapılacak çalışmalarda şu noktaların aydınlatılması gerekmektedir:

• Torakal müdahalelerin 1 yılı aşan uzun dönemli (long-term) klinik sonuçları ve nüks oranları üzerindeki etkisi.
• Hangi spesifik hasta alt gruplarının (yaş, meslek, kronisite derecesi, klinik tahmin kuralları) torakal manipülasyondan maksimum fayda sağladığı [7].
• Klinik etkinliği optimize edecek ideal doz-cevap ilişkisinin (seans sıklığı ve manipülasyon seviyeleri) belirlenmesi.
• Torakal manuel terapinin merkezi sinir sistemi ve nöroplastisite üzerindeki objektif nörofizyolojik etkilerinin ileri görüntüleme yöntemleriyle (fMRI) incelenmesi [1].
• Yürütülen güncel sistematik derleme protokollerinin sonuçlanmasıyla birlikte kanıt düzeylerinin meta-analitik düzeyde güncellenmesi [17].

11. Sonuç

Boyun ağrısı, patolojinin yer aldığı servikal omurgaya ait izole ve lokal bir problem olarak ele alınmamalıdır. Regional Interdependence prensipleri ve güncel kanıtlar; torakal omurga, göğüs kafesi ve skapulotorasik sistemin boyun mekaniği ve ağrı modülasyonu üzerinde doğrudan, majör etkileri olduğunu göstermektedir [11, 18]. Tedavi programlarına uygun endikasyonlarda torakal manipülasyon, mobilizasyon ve egzersiz yaklaşımlarının dahil edilmesi, fizyoterapide daha kalıcı, bütüncül ve kanıta dayalı sonuçların elde edilmesini sağlayacaktır [2, 5].

Kaynaklar

• [1] Bialosky, J. E., Bishop, M. D., Price, D. D., Robinson, M. E., & George, S. Z. (2009). The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Manual Therapy, 14(5), 531-538.
• [2] Blanpied, P. R., Gross, A. R., Elliott, J. M., Devaney, L. L., Clewley, D., Walton, D. M., … & Robertson, E. K. (2017). Neck pain: revision 2017: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(7), A1-A83.
• [3] Bogduk, N. (2011). The anatomy and pathophysiology of neck pain. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 22(3), 367-382.
• [4] Butler, D. S. (2000). The Sensitive Nervous System. Noigroup Publications.
• [5] Cleland, J. A., Childs, J. D., McRae, M., Palmer, J. A., & Stowell, T. (2005). Immediate effects of thoracic spine manipulation in patients with neck pain: a randomized clinical trial. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(4), 214-225.
• [6] Cleland, J. A., Glynn, P. E., Whitman, J. M., Eberhart, S. L., MacDonald, C., & Childs, J. D. (2007). Short-term effects of thoracic spine manipulation in patients with cervical radiculopathy: a randomized controlled trial. Physical Therapy, 87(5), 513-524.
• [7] Cook, C., Brismée, J. M., Fleming, R., & Sizer, P. S. (2006). Identifiers predictive of development of cervical radiculopathy during a thoracic spine manipulation. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 14(4), 211-217.
• [8] Dunning, J. R., Butts, R., Mourad, F., Young, I., Flannagan, S., & Perreault, T. (2016). Upper cervical and upper thoracic manipulation versus mobilization and exercise in patients with cervicogenic headache: a multi-center randomized clinical trial. BMC Musculoskeletal Disorders, 17(1), 1-12.
• [9] Falla, D., & Jull, G. (2007). Functional and structural changes in the cervical spine muscles in people with neck pain. Manual Therapy, 12(3), 176-189.
• [10] Fernández-de-las-Peñas, C., Alonso-Blanco, C., & Miangolarra, J. C. (2007). Musculoskeletal disorders in mechanical neck pain: a systematic review of psychometric properties. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 30(4), 317-327.
• [11] Heneghan, N. R., & Rushton, A. (2016). Understanding the thoracic spine as a source of upper quadrant dysfunction. In International Conference of Movement dysfunction.
• [12] Kibler, W. B., Ludewig, P. M., McClure, P. W., Michener, L. A., Bak, K., & Sciascia, A. D. (2013). Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder and upper quadrant injury: a 2013 consensus statement. British Journal of Sports Medicine, 47(14), 877-885.
• [13] Lau, H. M. C., Wing Chiu, T. T., & Lam, T. H. (2011). The effectiveness of thoracic manipulation on patients with chronic mechanical neck pain – A randomized controlled trial. Manual Therapy, 16(2), 141-147.
• [14] McKenzie, R., & May, S. (2006). The Cervical and Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy (Vol. 1, 2nd ed.). Spinal Publications New Zealand Ltd.
• [15] Peek, A. L., Miller, C., & Heneghan, N. R. (2015). Thoracic manual therapy in the management of non-specific shoulder pain: a systematic review. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 23(4), 176-187.
• [16] Sterling, M. (2011). Psychosocial factors in chronic necrogenic disorders. Spine, 36, S304-S309.
• [17] Thoomes, E., de Graaf, M., Tilborghs, G., Heneghan, N. R., & Falla, D. (2023). Effectiveness of thoracic spine manipulation for upper quadrant musculoskeletal disorders: protocol for a systematic review. BMJ Open, 13(9), e076143.
• [18] Wainner, R. S., Whitman, J. M., Cleland, J. A., & Flynn, T. W. (2007). Regional interdependence: a musculoskeletal examination model whose time has come. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 37(11), 658-660.