Öz
Lateral epikondilalji (tenisçi dirseği), üst ekstremitede sık karşılaşılan bir aşırı kullanım yaralanması ve tendon dejenerasyonu sürecidir. Akut dönemde izole lokal müdahalelerin etkinliği literatürde geniş yer bulsa da, klinik pratikte dirençli ve nüks eğilimi gösteren vakalar önemli bir zorluk teşkil etmektedir.
Klinik gözlemlerimiz, kronik vakaların bir kısmında disfonksiyonun yalnızca dirsek bölgesiyle sınırlı kalmadığını; servikal omurga, torasik segmentler ve torasik outlet alanı gibi proksimal yapılarla kombine seyrettiğini göstermektedir. Bu mekanizma, literatürde tanımlanan Double Crush (Çift Sıkışma) Sendromu (Upton & McComas, 1973) ve Bölgesel Bağımlılık (Regional Interdependence) modelleri çerçevesinde ele alınmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Lateral epikondilalji, tenisçi dirseği, double crush sendromu, nörodinamik, regional interdependence, manuel terapi.
İçindekiler
Giriş
Lateral epikondilalji, erişkin popülasyonda üst ekstremite kas-iskelet sistemi patolojileri arasında en yüksek prevalansa sahip süreçlerden biridir (Bisset & Vicenzino, 2015). Akut vakalarda lokal dokuya yönelik konservatif rehabilitasyon yaklaşımlarının başarısı yüksek oranlarda bildirilse de, hastaların azımsanmayacak bir kısmında semptomların aylar veya yıllar içerisinde tekrarladığı kronik bir kısırdöngü gelişebilmektedir (Coombes ve ark., 2013).
Geleneksel fizyoterapi protokolleri çoğunlukla dirsek eklemi ve el bileği ekstansör tendon kompleksi — özellikle extensor carpi radialis brevis — üzerine odaklanmaktadır (Vicenzino ve ark., 2007). Ancak klinik pratiğimizde gözlemlediğimiz üzere, dirençli ve sık nüks eden lateral epikondilalji vakalarında mekanik disfonksiyon lokal doku sınırlarını aşarak; servikal omurga, omuz kuşağı biyomekaniği ve torasik outlet alanındaki nöromekanik geçiş yollarıyla kombine seyredebilmektedir.
Bu klinik gözlemler, literatürde sinir sisteminin proksimal etki-tepki mekanizmalarını açıklayan Double Crush (Çift Sıkışma) Sendromu (Upton & McComas, 1973) ve hareket sisteminin bütüncül yapısını vurgulayan Bölgesel Bağımlılık modelleriyle (Wainner ve ark., 2007; Sueki ve ark., 2013) teorik olarak temellendirilebilmektedir.
Klinik Gözlemler: Sık Karşılaşılan Disfonksiyon Profili
Lokal tedavilerle geçici başarı sağlanmış; ancak günlük yaşam aktivitelerine veya yoğun masa başı bilgisayar kullanımı gibi iş rutinlerine döndükten kısa süre sonra semptom nüksü yaşamış dirençli vakalarda, standart dirsek muayenesine ek olarak üst kinetik zincir hatları incelenmektedir. Bu incelemelerde aşağıdaki proksimal bulgular sıklıkla birlikte karşımıza çıkmaktadır:
| Disfonksiyon Alanı | Klinik Bulgu |
|---|---|
| Servikal ve Torakal Segmentler | Üst servikal ve torakovertebral kavşakta segmental eklem mobilite kayıpları |
| Skalen Kaslar ve 1. Kaburga | Skalen grupta tonus artışı, tetik noktalar; 1. kaburga kaudal kaymasında azalma (Magee, 2014) |
| Omuz Kuşağı Postürü | Protraksiyon eğilimi, pektoral hat kısalığı, torasik outlet bölgesinde mekanik yüklenme artışı |
| Radial Sinir Nörodinamiği | ULNT3/ULTT’de erken dönemde açığa çıkan reaksiyonlar ve doku esneklik kayıpları (Butler, 2000) |
Metodolojik not: Bu bulgular sistematik olarak kayıt altına alınmış araştırma verileri olarak değil, klinik değerlendirme süreçlerinde edinilmiş gözlemsel deneyimler olarak yorumlanmalıdır. Doğrudan bir nedensellik ilişkisi kurulmamaktadır.
Servikal-Torasik Bölge İlişkisi ve Bölgesel Bağımlılık
Bölgesel Bağımlılık (Regional Interdependence) modeli; anatomik olarak birbiriyle doğrudan ilişkisiz görünen bölgelerdeki primer disfonksiyonların, kinetik zincir üzerindeki yük paylaşımını bozarak uzak segmentlerde patolojilere yol açabileceğini savunur (Wainner ve ark., 2007; Sueki ve ark., 2013). Dirsek ağrısı ile üst segment omurga disfonksiyonları arasındaki ilişki bu modeli destekleyen güçlü veriler içermektedir.
Temel Literatür Bulguları
Berglund ve ark. (2008), lateral dirsek ağrısı bulunan bireylerin %70’inde servikal veya torakal omurgada eş zamanlı disfonksiyon saptamıştır — bu oran sağlıklı kontrol grubunda yalnızca %16 olarak rapor edilmiştir. Araştırmacılar ayrıca dirsek ağrısı olan grupta radial sinir nörodinamik test yanıtlarının anlamlı derecede daha hassas olduğunu bildirmiştir.
Cleland ve ark. (2004), lateral epikondilalji yönetiminde lokal eksantrik egzersizlere torakal omurga manipülasyonunun eklenmesinin, kısa vadeli klinik iyileşmelere ve kavrama gücünün artırılmasına katkı sağlayabileceğini bir pilot çalışma ile göstermiştir.
Fernández-Carnero ve ark. (2008) tarafından yapılan araştırmada ise lateral epikondilalji hastalarında, bireylerin belirgin bir boyun şikayeti olmasa dahi, üst ekstremite nöral dokularında artmış mekanik duyarlılık bulguları rapor edilmiştir.
Bu bulgular, lateral epikondilaljinin bazı dirençli alt gruplarında izole bir tendon patolojisinden ziyade, üst segment eklem kısıtlılıklarının da dahil olduğu daha geniş bir nöromekanik zincir problemi olabileceği hipotezini güçlendirmektedir.
Double Crush (Çift Sıkışma) Teorisi ve Sınırları
Kronik nükslerin arkasındaki nöral mekanizma tartışılırken, literatürde Upton ve McComas (1973) tarafından tanımlanan Double Crush Sendromu teorisine sıkça atıfta bulunulur.
Double Crush Sendromu tanımı: Bir sinir lifinin proksimal segmentlerinde (örneğin skalen üçgen veya kostoklavikular aralık gibi torasik outlet alanlarında) meydana gelen hafif, subklinik düzeydeki mekanik kompresyon veya gerilimler, sinir içi aksonal taşınımı (axoplasmic flow) sekteye uğratabilir. Aksonal taşınımı etkilenen periferik sinir, distal seyrindeki (dirsek seviyesi) mekanik streslere karşı toleransını azaltabilir. (Upton & McComas, 1973)
Ancak günümüz tıp literatüründe bu teorinin her periferik mekanik ağrıya genelleyici bir nedensellik ilişkisi olarak uyarlanması bilimsel açıdan tartışmalıdır (Wilbourn & Gilliatt, 1997). Her lateral epikondilalji hastasında belirgin bir torasik outlet sendromu bulunmamaktadır.
Dolayısıyla proksimal mekanik bulgular ana etiyoloji olarak sunulmamalı; bazı hastalarda üst ekstremite mekanik yüklenme toleransını değiştiren olası katkı sağlayıcı faktörler olarak klinik değerlendirmeye dahil edilmelidir.
Nörodinamik Yaklaşım ve Kanıt Düzeyi
Yaxley ve Jull (1993), lateral epikondilalji bireylerinde semptomatik tarafta üst ekstremite nöral yapılarının esnekliğinin (extensibility) sağlıklı tarafa ve kontrol grubuna göre belirgin derecede azaldığını ortaya koymuştur. Bu durum, radial sinir hattı boyunca uzanan nöromekanik bir kısıtlılığın klinik tablolara eşlik edebileceğini desteklemektedir.
Son yıllarda yayımlanan çeşitli sistematik derlemeler ve klinik çalışmalar (Hoogvliet ve ark., 2013; Bisset ve ark., 2005), lateral epikondilalji yönetiminde lokal tendon rehabilitasyonuna ek olarak yapılan radial sinir mobilizasyonları ve servikal-torasik manipülasyonların kısa vadede ağrı kontrolü ve fonksiyonel skorlar üzerinde olumlu klinik etkiler oluşturabildiğini bildirmektedir.
Kortikosteroid Enjeksiyonlarının Uzun Vadeli Sınırları
Coombes ve ark. (2013) tarafından yapılan randomize kontrollü çalışmada, kortikosteroid enjeksiyonlarının kısa vadeli etkilerine rağmen uzun vadede (1 yıl) %54 nüks oranı gösterdiği saptanmıştır. Bu bulgu, fizyoterapi ve kinetik zincir odaklı yaklaşımların rasyonel zeminini güçlendirmektedir.
| Yaklaşım | Kısa Vade | Uzun Vade | Kanıt Kaynağı |
|---|---|---|---|
| Lokal egzersiz + manuel terapi | Etkili | Daha iyi nüks oranı | Bisset ve ark., 2005 |
| Kortikosteroid enjeksiyonu | Etkili | %54 nüks (1 yıl) | Coombes ve ark., 2013 |
| Torasik manipülasyon + eksantrik | Kavrama kuvveti artar | Yetersiz uzun vadeli veri | Cleland ve ark., 2004 |
| Radial sinir mobilizasyonu | Ağrı kontrolü | Sınırlı kanıt | Hoogvliet ve ark., 2013 |
Mevcut literatürdeki çalışmaların heterojen yapısı, küçük örneklem grupları ve metodolojik sınırlılıkları nedeniyle, proksimal odaklı bu uygulamaların nüks oranlarını uzun vadede ne ölçüde engellediğine dair kanıt düzeyi henüz kesin klinik kılavuz önerileri oluşturacak düzeyde değildir.
Metodolojik Sınırlılıklar ve Gelecek Araştırma Önerileri
Bu yazıda sunulan klinik gözlemler ve literatür sentezi, doğrudan bir neden-sonuç (causality) ilişkisi kurmayı amaçlamamaktadır. Bu gözlemlerin doğrulanabilmesi için gelecekte aşağıdaki araştırma modellerine ihtiyaç duyulmaktadır:
- Kronik lateral epikondilalji hastalarında servikal ROM, 1. kaburga mobilitesi ve ULNT3 çıktılarının sağlıklı kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığı geniş örneklemli prospektif vaka-kontrol çalışmaları
- Standart lokal dirsek rehabilitasyonuna proksimal tünel açılışları ve nörodinamik mobilizasyonların eklendiği, 12–24 aylık nüks oranlarını raporlayan randomize kontrollü klinik araştırmalar
Sonuç ve Klinik Yorum
Lateral epikondilalji klinik ortamlarda çoğu zaman lokal bir tendon aşırı kullanım problemi (tendinopati) olarak ele alınsa da, kronik ve dirençli vakalarda tablonun çok boyutlu biyomekanik yönleri göz ardı edilmemelidir. Mevcut literatür; servikal-torasik bölge kısıtlılıkları, radial sinir nörodinamik hassasiyeti ve üst ekstremite kinetik zincir bütünlüğü ile lateral dirsek ağrısı arasında klinik olarak anlamlı ilişkiler olduğunu desteklemektedir.
“Tekrarlayan lateral epikondilalji vakalarının bir kısmında servikal-torasik bölge disfonksiyonu, radial sinir nörodinamik hassasiyeti ve torasik outlet bölgesine ait klinik bulgular semptomlara eşlik edebilir. Bu bulgular, proksimal nöromekanik faktörlerin bazı hastalarda semptomların devamlılığı veya nüks süreçlerinde olası katkı sağlayıcı faktörler olabileceğini düşündürmektedir.”
Bu nedenle, özellikle sık nüks eden dirençli vakalarda değerlendirme protokollerinin yalnızca dirsek bölgesiyle sınırlandırılmaması; tüm üst ekstremite kinetik zincirinin ve nöromekanik geçiş yollarının birlikte incelenmesi klinik olarak değerlendirilebilecek bir yaklaşım olarak görünmektedir.
Dirsek Ağrısı Değerlendirmesi için Randevu Alın
Fzt. Sefa Göben ile üst kinetik zincir değerlendirmesi.
Akatlar Cebeci Caddesi No:34, Beşiktaş / İstanbul
Kaynaklar
- Berglund, K. M., Persson, B. H., & Denison, E. (2008). Prevalence of pain and dysfunction in the cervical and thoracic spine in persons with and without lateral elbow pain. Manual Therapy, 13(6), 489–499.
- Bisset, L., et al. (2005). A systematic review of physical interventions for lateral epicondylalgia. British Journal of Sports Medicine, 39(7), 411–422.
- Bisset, L. M., & Vicenzino, B. (2015). Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. Journal of Physiotherapy, 61(4), 174–181.
- Butler, D. S. (2000). The Neurodynamic Techniques: Handbook and Videos. Noigroup Publications.
- Cleland, J. A., et al. (2004). Effects of thoracic spine manipulation and eccentric exercise on lateral epicondylalgia: a pilot randomized clinical trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 34(1), 21–30.
- Coombes, B. K., Bisset, L., Brooks, P., Khan, A., & Vicenzino, B. (2013). Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA, 309(5), 461–469.
- Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2015). Management of Lateral Elbow Tendinopathy: One Size Does Not Fit All. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 45(11), 938–949.
- Fernández-Carnero, J., et al. (2008). Exploration of neck and upper limb neural tissue hypersensitivity in lateral elbow pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 38(2), 58–66.
- Hoogvliet, P., et al. (2013). Does effectiveness of exercise therapy and mobilisation techniques offer more guidance for the treatment of lateral epicondylitis? A systematic review. British Journal of Sports Medicine, 47(17), 1112–1119.
- Magee, D. J. (2014). Orthopedic Physical Assessment (6th ed.). Elsevier Health Sciences.
- Sueki, D. G., et al. (2013). A regional interdependence model of musculoskeletal dysfunction. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 21(2), 90–102.
- Upton, A. R., & McComas, A. J. (1973). The double crush in nerve-entrapment syndromes. The Lancet, 302(7825), 359–362.
- Vicenzino, B., et al. (2007). Regional interdependence: a musculoskeletal model whose time has come. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 37(3), 119–131.
- Wainner, R. S., et al. (2007). Regional interdependence: a musculoskeletal examination model whose time has come. JOSPT, 37(11), 658–660.
- Yaxley, G. A., & Jull, G. A. (1993). A modified upper limb tension test: an investigation of responses in normal subjects and patients with lateral elbow tendinopathy. Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 22(5), 723–727.
Bu içerik Fzt. Sefa Göben tarafından güncel fizyoterapi literatürü çerçevesinde hazırlanmış klinik gözlem ve literatür değerlendirmesidir. Bireysel tanı veya tedavi planı oluşturmaz; profesyonel klinik değerlendirmenin yerini tutmaz.
