Diz osteoartriti (kireçlenmesi) olan kişiler için egzersiz, tedavinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Doğru egzersizler, ağrıyı azaltarak hareketliliği artırır ve eklem sağlığını korur . Hatta bazı araştırmalar, egzersizin diz osteoartritinde ağrı kesici ilaçlar kadar etkili olabildiğini göstermektedir ve üstelik yan etki riskleri daha düşüktür . Öte yandan, her egzersiz türü diz osteoartriti için uygun değildir. Aşağıda egzersiz türlerine ve hasta profiline göre yapılması önerilenler ile kaçınılması gerekenler, etkinlik düzeyleri ve bilimsel kanıtlar ışığında derlenmiştir
TamamDiz Osteoartritinde Egzersiz Türüne Göre
Kuvvetlendirme Egzersizleri
Kuvvet antrenmanları, diz osteoartritinde kas zayıflığına karşı en önemli tedavilerden biridir. Özellikle uyluk (kuadriseps) kaslarının güçsüzlüğü, diz ağrısı ve fonksiyon kaybına katkıda bulunur . Bu nedenle kasları güçlendirmek, diz eklemini destekleyerek hem ağrıyı azaltır hem de ilerlemeyi yavaşlatabilir. Araştırmalar, kuvvetlendirme egzersizlerinin ağrıyı hafifletme, tutukluğu azaltma, kas gücünü artırma ve yürüyüş sırasında bacak kaslarının şok emme kapasitesini yükseltme gibi çok yönlü faydaları olduğunu ortaya koymaktadır . Güçlü kaslar ekleme binen yükü azaltarak kıkırdağı korur ve günlük yaşam aktivitelerini kolaylaştırır.
• Yapılması Önerilenler:
Başlıca öneri, kuadriseps ve çevre kasları hedef alan düzenli bacak kuvvetlendirme egzersizleri yapmaktır. Örneğin, yarım çömelme (mini squat), duvara yaslanarak yarım oturma (wall sit), düz bacak kaldırma, köprü egzersizi (bridge), oturarak veya yatarak yapılan bacak germe ve hamstring güçlendirme hareketleri yaygın kullanılan egzersizlerdir. Ayrıca düşük dirençli leg press cihazı, adım atma (step-up) egzersizleri ve diz çevresi bant egzersizleri de kasları güvenli bir şekilde güçlendirebilir. İzometrik (kas boyu değişmeden yapılan) egzersizler, ileri ağrısı olan kişilerde iyi bir başlangıç olabilir – örneğin dizleri düz pozisyonda uzatarak uyluk kasını sıkıp bırakmak gibi. Kuadriseps güçlendirme özellikle kritiktir; bu bölgeyi güçlendirmek dizin dengesini ve pozisyon hissini de geliştirir . Özetle, hastanın tolere edebildiği ölçüde haftada 2-3 gün alt ekstremite güçlendirme çalışmaları yapılması tavsiye edilir.
• Kaçınılması/Dikkat Edilmesi Gerekenler:
Ağrıya yol açan aşırı yüklenmelerden kaçınmak esastır. Çok ağır ağırlıklarla yapılan derin çömelmeler veya yanlış formda yapılan hamleler diz eklemine fazla baskı uygulayabilir. Özellikle ileri derecede kireçlenmesi olanlar tam çömelme yerine yarım çömelmeyi tercih etmelidir. Zıplama veya hızla yön değiştirme gerektiren pliometrik hareketler, güçlendirme amaçlı dahi olsa, diz üzerinde ani yüksek stres oluşturabilir. Bu tür yüksek etkili kuvvet egzersizlerinden (örneğin ağırlıkla zıplamak, kutuya atlama) kaçınılmalıdır. Egzersiz sırasında keskin bir ağrı hissedilirse hareket sonlandırılmalı, ağrısız hareket aralığında devam edilmelidir. Doğru teknikle çalışmaya özen gösterilmeli, gerekiyorsa bir fizyoterapistten egzersiz formu hakkında danışmanlık alınmalıdır. Unutulmamalıdır ki egzersizler rahatsızlık sınırını aşan ağrıya neden olmamalıdır .
• Sıklık, Süre ve Uygulama Şekli:
Kuvvetlendirme egzersizleri genellikle haftada en az 2, tercihen 3 gün yapılmalıdır . Her bir egzersiz için 8-12 tekrarlı 2-3 set uygun görülür; ancak başlangıçta daha az tekrar ve setle başlayıp zamanla arttırmak akıllıcadır. Orta düzey dirençlerle çalışılmalı, kasları çok yormadan kuvvet kazanmaya odaklanılmalıdır. Isınma yapmadan doğrudan güç egzersizine başlanmamalıdır – 5-10 dakikalık bir ısınma ve ardından ilgili kasları esnetme, sakatlanma riskini azaltır . Kuvvet antrenmanları diğer egzersiz türleriyle (örneğin aerobik yürüyüşle) kombine edilirse daha dengeli bir program elde edilir. Düzenli uygulanan (ör. 8-12 haftalık) kuvvetlendirme programları sonucunda hastalar genellikle daha az ağrı ve daha iyi diz fonksiyonu bildirmektedir. Egzersizlerin etkisini görmek için sabırlı olunmalı; genellikle ilk 4-6 hafta içinde kas gücünde artış ve ağrıda azalma hissedilmeye başlanır.
• Diz Osteoartritinde Egzersiz Bilimsel Kanıtlar ve Etkiler:
Literatürde kuvvetlendirme egzersizlerinin etkinliğini gösteren birçok çalışma bulunmaktadır. Örneğin, 6 haftalık izokinetik (özel cihazla sabit hızda yapılan) kuvvet egzersizi programının, diz osteoartritli bireylerde ağrıyı belirgin biçimde azalttığı, fonksiyonel kapasiteyi ve kas gücünü artırdığı gösterilmiştir . Aynı çalışmada inflamasyon belirteçleri olan TNF-α, IL-6 ve CRP seviyelerinde de düşüş saptanmıştır – bu da kuvvetlendirme egzersizlerinin biyolojik düzeyde de iyileştirici etkisi olduğunu düşündürmektedir. Bir başka araştırmada, 12 haftalık kuadriseps egzersizlerinin diz eklemi sıvısının viskozitesini iyileştirip hastaların semptomlarını hafiflettiği rapor edilmiştir . Genel olarak sistematik derlemeler, direnç antrenmanının diz osteoartriti olanlarda ağrı ve fiziksel fonksiyonu iyileştirdiğini teyit etmektedir . Hatta yakın tarihteki bir meta-analiz, kuvvetlendirme ve aerobik egzersizlerin ağrı kontrolü ve fiziksel fonksiyon açısından benzer ölçüde fayda sağladığını, ikisinin de yüksek kaliteli kanıtlarla önerildiğini bildirmiştir . Bu bulgular, güçlendirme egzersizlerinin ne denli önemli ve etkili olduğunu ortaya koymaktadır.
Diz Osteoartritinde Egzersiz Denge Egzersizleri
Denge (balans) antrenmanları, diz osteoartritinde sıkça göz ardı edilse de, özellikle yaşlı hastalar ve dizde stabilite sorunu yaşayanlar için son derece değerlidir. Diz OA’lı kişilerde kas güçsüzlüğü ve eklemdeki reseptörlerin (propriosepsiyon) zayıflaması denge kaybına neden olabilir . Denge egzersizleri ise düşme riskini azaltırken hastaların özgüvenini artırır ve günlük aktivitelerde emniyeti sağlar. Yapılan araştırmalar, denge antrenmanının diz osteoartritli hastalarda postüral stabiliteyi ve fonksiyonel performansı anlamlı ölçüde iyileştirdiğini göstermektedir . Hatta denge ve nöromüsküler egzersizler, dizin pozisyon hissini ve kontrolünü geliştirmede en etkili yöntemlerdendir .
• Diz Osteoartritinde Egzersiz Yapılması Önerilenler:
Diz osteoartritinde dengeyi geliştirmek için çeşitli basit egzersizler uygulanabilir. Tek ayak üzerinde durma (gerekirse destek alarak) en temel denge egzersizlerindendir ve düzenli yapıldığında ilerleme sağlar. Tandem duruş (bir ayağı diğerinin önüne koyarak dengeyi sağlama) veya gözler kapalı dengede durma gibi varyasyonlar, propriosepsiyon duyusunu güçlendirir. Denge tahtası veya denge yastığı üzerinde durma gibi egzersizler de eklem çevresi küçük kasları aktive ederek diz stabilitesine katkı sunar. Bunların yanı sıra, Tai Chi gibi geleneksel egzersizler de yavaş kontrollü hareketler ve ağırlık aktarımı ile dengeyi kuvvetlendirir – nitekim Tai Chi, diz osteoartriti için önerilen mind-body (zihin-vücut) egzersizleri arasında yer almaktadır . Haftada en az 2-3 gün, kısa seanslar halinde denge çalışmaları yapılması önerilir; örneğin her gün 5-10 dakikanızı basit denge drill’lerine ayırabilirsiniz. Özellikle ileri yaşlı hastalarda, denge egzersizlerinin düzenli uygulanması düşmeye bağlı yaralanmaların önlenmesinde kritik rol oynar.
• Diz Osteoartritinde Egzersiz Kaçınılması/Dikkat Edilmesi Gerekenler:
Denge egzersizleri yapılırken güvenlik çok önemlidir. Hastalar, denge çalışırken yakınlarında tutunabilecekleri bir sandalye, duvar korkuluğu veya sabit bir obje bulundurmalıdır. Birden bire zor denge pozisyonlarına geçmek yerine, kademeli olarak zorluk seviyesi artırılmalıdır. Örneğin, başta iki parmakla destek alarak tek ayak durup, ilerledikçe desteksiz yapmaya geçilebilir. Düşme riski taşıyan egzersizlerden (yüksek bir platformda dengesiz duruş gibi) kaçınılmalıdır. Diz osteoartriti olanlar, özellikle ileri yaştakiler, denge çalışırken yanlarında birinin olmasından fayda görebilir. Ayrıca eklem ağrısı alevliyken (örneğin o gün diz çok şiş ve ağrılıysa) denge egzersizleri yapmak zor olabilir; böyle durumlarda ağrı kontrolü sağlandıktan sonra denge antrenmanına devam etmek daha doğrudur.
• Sıklık ve Etki Mekanizması:
Denge egzersizlerini haftada birkaç kez kısa sürelerle rutin haline getirmek idealdir. Örneğin her sabah veya akşam 5-10 dakikalık denge çalışmaları yapılabilir. Bu egzersizler kasları doğrudan güçlendirmese de, sinir-kas koordinasyonunu geliştirerek eklemin konum algısını iyileştirir. Sonuç olarak hastalar yere daha sağlam basar ve sendeleme, tökezleme gibi sorunlar azalır. Yaklaşık 8-12 haftalık düzenli denge antrenmanı sonrasında hastaların denge testlerinde ve yürüme stabilitesinde belirgin iyileşmeler kaydedilmiştir . Denge egzersizleri tek başına yapılabildiği gibi, kuvvetlendirme programlarının sonuna ek birkaç hareket olarak da entegre edilebilir. Özellikle Tai Chi ve yoga gibi aktiviteler, hem dengeyi hem de esnekliği bir arada geliştirdiği için tavsiye edilir .
• Bilimsel Kanıtlar:
Güncel bir sistematik derlemede, denge eğitiminin diz osteoartritli hastalarda dengede durma ve fonksiyonel yetenekler üzerinde anlamlı iyileşmeler sağladığı rapor edilmiştir . Çalışmaların çoğu, denge antrenmanının sonrasında hastaların daha hızlı yürüyebildiklerini, merdiven inip çıkmada kendilerini daha güvende hissettiklerini bildirmektedir. Öte yandan, denge egzersizinin kas kuvveti üzerindeki etkisi biraz tartışmalıdır; bazı araştırmalar kuadriseps gücünde artış sağladığını belirtirken bazıları net bir değişim bulamamıştır . Ancak denge çalışmalarının propriosepsiyon ve stabiliteye katkısı tutarlıdır. Uzmanlar, nöromüsküler egzersizler ve denge antrenmanlarının, diz osteoartritli hastalarda eklem pozisyon hissini ve fonksiyonel stabiliteyi geliştirmek için en iyi yöntemler olduğunu vurgulamaktadır . Bu nedenle klinik kılavuzlar, özellikle yaşlı ve dengesi zayıf hastalarda, denge egzersizlerini tedavi planına eklemeyi önermektedir.
Esneklik (Germe) Egzersizleri
Esneklik egzersizleri, eklemlerin hareket açıklığını korumak ve kasların uzunluğunu muhafaza etmek amacıyla yapılan germe (stretching) hareketleridir. Diz osteoartritinde ağrı ve tutukluk, eklem hareket açıklığını kısıtlayabilir; bu da günlük yaşam aktivitelerini zorlaştırır. Düzenli germe egzersizleri, diz çevresindeki kasların esnek kalmasına yardımcı olarak bu tutukluğu azaltır ve eklem hareketini kolaylaştırır . Örneğin, sabah yataktan kalkınca veya uzun süre oturduktan sonra dizlerdeki sertliği gidermek için hafif esneme hareketleri yapmak hastaların daha rahat yürümesini sağlar. Germe egzersizleri tek başına ağrıyı tamamen geçirmese de, bütüncül bir egzersiz programının önemli bir parçasıdır ve ağrı yönetimine katkıda bulunur .
• Yapılması Önerilenler:
Diz ve bacak kaslarını esnetmeye yönelik egzersizler günlük rutine eklenmelidir. Başlıca hedefler kuadriseps (ön uyluk), hamstring (arka uyluk), baldır ve kalça çevresi kasların gerilmesidir. Örneğin, kuadriseps germe için yatarken bir kayış yardımıyla topuğu kalçaya yaklaştırma veya ayakta bir ayağı geriye doğru kıvırıp eliyle tutma hareketi yapılabilir. Hamstring germe için yere oturup bacakları uzatarak parmak uçlarına uzanmak ya da ayakta bir ayağı alçak bir yükseltiye koyup öne eğilmek etkilidir. Baldır (kamış) kası germe için duvara elleri dayayıp tek bacak arkada topuk yerde esnetilebilir. Kalça fleksörleri için diz çökme pozisyonunda öndeki dizi ileri doğru alarak arkadaki kalça bölgesini esnetme hareketi uygulanabilir. Her germe pozisyonu yaklaşık 20-30 saniye süreyle, aşırı zorlamadan tutulmalı ve her kas grubu için 2-3 tekrar yapılmalıdır. Özellikle sabahları ve egzersiz öncesi/sonrası germe yapmak faydalıdır. Günde birkaç kez kısa germe seansları, dizin hareket kabiliyetini artıracaktır. Yoga da esneklik için son derece yararlı bir pratik olup, kontrollü nefes ve germe pozisyonları sayesinde kasları yumuşatarak eklem hareket açıklığını artırır.
• Kaçınılması/Dikkat Edilmesi Gerekenler:
Germe egzersizleri sırasında ani ve zorlayıcı hareketlerden kaçınmak gerekir. Balinistik (sıçrayarak, yaylanarak yapılan) germe hareketleri diz eklemine zarar verebilir, bu yüzden yavaş ve kontrollü esneme tercih edilmelidir. Kaslar soğukken zorlamak yerine önce hafifçe ısınmak (örneğin biraz yürüyüş yapmak veya sıcak bir duş almak) sonra germe yapmak daha güvenlidir. Germe esnasında hafif bir gerginlik hissi normaldir ancak keskin ağrı hissedilirse hareket sonlandırılmalıdır. Özellikle ileri osteoartritte, eklem hareketi çok kısıtlı ise germe egzersizleri çok zorlanmadan, mevcut hareket açıklığı içinde yapılmalıdır. Dizde protez ya da ciddi kemik çıkıntıları olan hastalar, germe sırasında ekstra dikkat göstermeli ve ortopedist veya fizyoterapistin önerdiği şekilde hareket etmelidir. Her iki bacağı eşit şekilde esnetmeye de özen gösterilmelidir, zira bir taraftaki kısalık yürüş dengesini bozabilir.
• Sıklık ve Uygulama Şekli:
Esneklik egzersizleri ideal olarak her gün yapılmalıdır . Özellikle sabahları ve uzun süreli hareketsizlik sonrası (örneğin uzun oturma veya araba yolculuğu sonrası) birkaç dakika germe yapmak tutukluğu önlemeye yardımcı olur. Her bir germe hareketi 20-30 saniye süreyle sabit pozisyonda tutulmalı, ani çekme şeklinde yapılmamalıdır. Germe egzersizlerini gün içine yaymak da mümkündür; örneğin televizyon izlerken veya ofiste ara verince basit esneme hareketleri yapılabilir. Düzenli esneme, eklem hareket açıklığını korur ve kasların elastikiyetini artırır. Bu da yürüme, merdiven çıkma gibi aktivitelerde daha rahat hareket etmeyi sağlar. Yaklaşık 4-6 hafta günlük germe rutini oturtulduğunda, hastalar dizdeki sertliğin azaldığını ve fleksiyon-açılım hareketlerinin daha rahat olduğunu fark edebilir. Esneklik egzersizleri genellikle diğer egzersiz seanslarının başında ısınmanın parçası veya sonunda soğuma olarak da entegre edilebilir.
• Bilimsel Kanıtlar:
Germe egzersizlerinin diz osteoartriti üzerindeki etkileri konusunda yapılan çalışmalar, önemli bulgular sunmaktadır. 2022 yılında yayımlanan bir derleme ve meta-analize göre, yalnızca germe egzersizlerinden oluşan bir program, diz osteoartritli bireylerde ağrıyı anlamlı ve klinik olarak önemli ölçüde azaltabilmektedir . Bu çalışmada, germe egzersizleri diğer egzersizlerle kombine edildiğinde de ağrıda azalma gözlenmiş ancak tek başına germe yapıldığındaki kadar büyük bir etki yaratmamıştır . Yani, germe egzersizleri özellikle ağrı yönetimi için faydalıdır fakat en iyi etkiyi sağlamak adına kuvvetlendirme ve aerobik aktivitelerle desteklenmelidir. Başka bir araştırma, dört başlı uyluk kasına yönelik (m. quadriceps) germe çalışmalarının ağrıyı azaltıp dizin bükülme-açılma açısını artırdığını ortaya koymuştur . Ayrıca esneklik egzersizlerinin eklem sertliğini azalttığı ve günlük yaşam fonksiyonlarını iyileştirdiği rapor edilmektedir . Bu bulgular ışığında, klinik kılavuzlar her gün düzenli eklem hareket açıklığı egzersizleri yapılmasını önermekte ve esnekliği korumanın diz sağlığı için önemini vurgulamaktadır
Düzenli yapılan esneme (stretching) egzersizleri, diz ekleminin hareket açıklığını korur ve kaslardaki gerginliği azaltır. Bu sayede osteoartritli dizlerde tutukluk hissi azalır, günlük aktiviteler daha rahat yapılabilir .
Aerobik Egzersizler
Aerobik egzersizler, kalp ve akciğer kapasitesini geliştiren, vücudun dayanıklılığını artıran tempo egzersizleridir. Diz osteoartriti olan bireyler için aerobik aktiviteler çift yönlü fayda sağlar: Hem eklem etrafındaki kasları hareket ettirerek hareketsizliğin zararlı etkilerini önler, hem de kilo kontrolüne yardımcı olarak dize binen yükü azaltır. Yürüme, sabit bisiklet sürme, yüzme veya su içinde yürüme, düşük tempolu koşu, eliptik bisiklet kullanımı gibi aktiviteler en yaygın tavsiye edilen aerobik egzersizlerdir. Bu tür egzersizler, eklemlere binen etki açısından nispeten güvenlidir ve düzenli yapıldığında ağrıda azalma, fiziksel fonksiyonda iyileşme sağlar . Araştırmalar, kuvvetlendirme ile beraber aerobik egzersizin de diz osteoartriti yönetiminde en çok önerilen müdahalelerden olduğunu ve her ikisinin de yüksek kaliteli kanıtlarla desteklendiğini belirtmektedir .
• Yapılması Önerilenler:
Düşük veya orta şiddetteki aerobik egzersizler diz osteoartriti olanlar için idealdir. Özellikle yürüyüş, en kolay uygulanabilir ve eklemler için nispeten güvenli bir aerobik aktivitedir. Hafif tempolu yürüyüşle başlanıp zamanla süre veya tempo artırılabilir. Bisiklet (özellikle sabit bisiklet), diz üzerindeki yükü azaltırken bacak kaslarını çalıştırır ve eklem hareketini sürdürür. Yüzme veya su aerobiği, suyun kaldırma kuvveti sayesinde dizlere binen stresi ciddi oranda azaltır; bu nedenle su içinde yapılan aerobik egzersizler kilolu veya ileri ağrılı hastalar için özellikle önerilir . Eliptik antrenör cihazı da düşük darbe etkisiyle (ayaklar platformdan ayrılmadığı için) koşuya alternatif bir kardiyo egzersizi sunar. Eğer hasta tolere edebiliyorsa, hafif koşu veya yavaş tempolu jogging de erken evre osteoartritte yapılabilir – koşu bantta veya yumuşak zeminde yapılırsa dizlere daha az yük biner. Kuzey yürüyüşü (Nordic walking), özel batonlarla yapılan yürüyüş, hem aerobik fayda sağlar hem de baton desteğiyle diz yükünü bir miktar azaltır. Genel olarak haftada en az 3 gün aerobik egzersiz yapılması önerilir. Hatta uluslararası fiziksel aktivite rehberleri, osteoartritli bireylerin de haftada 150 dakika orta şiddette aerobik aktivite yapmasını tavsiye etmektedir . Bu, örneğin haftada 5 gün 30’ar dakikalık tempolu yürüyüşler şeklinde uygulanabilir . Eğer 30 dakika kesintisiz zor geliyorsa, 10 dakikalık üç seans halinde de bölünerek yapılabilir. Önemli olan, düzenli olarak kalp ritmini artıran aktivitelerin alışkanlık haline getirilmesidir.
• Kaçınılması/Dikkat Edilmesi Gerekenler:
Yüksek etkili ve ekleme ani yük bindiren aerobik aktivitelerden kaçınmak gerekir. Örneğin, ağır tempolu koşu, zıplama içeren fitness programları, step aerobik (yüksek platformla) gibi aktiviteler dizde ağrıyı artırabilir. Eğer hasta koşmayı seviyorsa, her gün yerine gün aşırı koşma ve özellikle sert zemin yerine tartan pist veya toprak zemin tercih etme yoluna gitmelidir . Basketbol, futbol, tenis gibi sporlar yüksek darbe ve ani yön değişikleri içerdiğinden diz osteoartriti olanlarda dikkatli yapılmalıdır; rekabetçi seviyede değil, daha hafif tempoda oynanması uygun olur. Araştırmalar, koşma gibi aktivitelerin makul düzeylerde genellikle güvenli olduğunu, fakat elit düzeyde veya ciddi yaralanma riskiyle yapılırsa sorun yaratabildiğini göstermektedir . Özetle, aerobik egzersiz yaparken ağrı sınırlarını aşmamak ve eklemleri dinlemek önemlidir. Egzersiz sonrası dizde belirgin şişme veya keskin ağrı oluyorsa, yapılan aktivitenin şiddeti veya süresi yeniden gözden geçirilmelidir. Isınma ve soğuma bölümlerine mutlaka yer verilmelidir: Tempolu yürüyüşe başlamadan önce yavaş yürüyüşle 5 dakika ısınmak, bitince yine yavaşlayarak durmak ve germe yapmak, eklem sağlığı açısından faydalıdır.
• Faydaları ve Egzersiz Dozu:
Aerobik egzersizin yararları, sadece eklem sağlığı ile sınırlı değildir. Düzenli kardiyo aktiviteleri, yorgunluk hissini azaltır, kondisyonu artırır ve kiloyu kontrol etmeye yardımcı olur . Ayrıca kalp-damar sağlığını geliştirerek osteoartritli hastaların genel sağlık durumuna katkıda bulunur. Diz osteoartritli bireylerde haftada 150 dakika orta şiddette aktivitenin hedeflenmesi, ağrı ve fonksiyon üzerinde anlamlı iyileşmeler sağlayabilir . Hatta bazı çalışmalar, haftada sadece 45 dakika orta tempolu yürümenin bile diz fonksiyonunu geliştirmeye başladığını göstermiştir . Ara hedef olarak, günde atılan adım sayısı da motivasyon amaçlı kullanılabilir: Bir araştırmaya göre, diz osteoartriti olanlarda yaklaşık günlük 6000 adım atabilmek, ileriye dönük fonksiyonel kayıp riskini azaltan bir eşik değeri olabilir . Elbette her hasta için uygun adım sayısı veya süre farklı olabilir; önemli olan, kişinin mevcut düzeyine göre biraz daha fazla hareket etmeye çalışmasıdır. “Az da olsa hareket, hiçbir hareket olmamasından iyidir” prensibi unutulmamalıdır . Aerobik egzersizlerin etkisi genellikle 4-8 hafta içinde hissedilir: Hastalar daha uzun mesafe yürüyebildiklerini, daha az dinlenme ihtiyacı duyduklarını belirtirler. Ayrıca kilo vermeye de katkısı olduğundan, dizlere binen mekanik yük zamanla azalır.
Diz osteoartriti olan bireyler için yürüyüş en kolay ve etkili aerobik egzersizlerden biridir. Hafif tempolu düzenli yürüyüş yapmak, eklemleri zorlamadan kalp sağlığını geliştirir, dayanıklılığı artırır ve diz çevresi kasları çalıştırır. Görselde, osteoartriti olan yaşlı bireyler açık havada yürüyüş yaparak formunu korumaya çalışıyor .
• Bilimsel Kanıtlar:
Aerobik egzersizlerin osteoartrit üzerindeki etkinliği pek çok çalışmada ortaya konmuştur. Cochrane tarafından güncellenen geniş kapsamlı bir derlemede, karada yapılan aerobik egzersizlerin diz osteoartritli hastalarda ağrı kesme ve fiziksel fonksiyonu geliştirme açısından plaseboya veya tedavi almamaya kıyasla anlamlı derecede üstün olduğu bulunmuştur . Bu iyileşmenin en az 2-6 ay boyunca sürdüğü rapor edilmiştir . Ayrıca, yakın dönemde yayınlanan bir araştırma, kuvvetlendirme ve aerobik antrenmanlarının ağrı ve fonksiyon iyileştirmede birbirine üstün olmadığını, her ikisinin de önemli ölçüde fayda sağladığını göstermiştir . Bu, tek başına yürüyüş yapmanın ya da tek başına güç egzersizi yapmanın öne çıktığı anlamına gelmez; en iyi sonuç, ikisini birleştirerek elde edilebilir. Su içinde yapılan aerobik egzersislere dair kanıtlar da olumludur: OARSI kılavuzları, uygun hastalarda (örneğin obezite veya ciddi ağrı durumlarında) su içi aerobik antrenmanlarının diz osteoartriti için etkili bir seçenek olduğunu belirtmektedir . Özellikle kilolu hastalarda su egzersizi ile ağrıda azalma ve fonksiyonda artış sağlandığı gösterilmiştir . Genel olarak, düzenli fiziksel aktivitenin osteoartritli kişilerde yaşam kalitesini de artırdığı bildirilmektedir . Dahası, uzun süreli takip çalışmalarında, makul düzeyde fiziksel aktivitenin radyografik olarak osteoartriti ilerletmediği; aksine, hareketsizliğin kıkırdak beslenmesine zarar vererek durumu kötüleştirebildiği yönünde bulgular elde edilmiştir . Özetle, aerobik egzersizler bilimsel olarak desteklenen, güvenilir ve etkili bir osteoartrit yönetimi yöntemidir.
Yüksek Etkili Egzersizlerden Kaçınma
Yüksek etkili egzersizler, eklemlere ani ve büyük kuvvet bindiren, genellikle koşma, zıplama, ani durma/yön değiştirme içeren aktiviteleri tanımlar. Diz osteoartriti olan bireyler için yüksek darbeli aktiviteler genellikle önerilmez, çünkü hasarlı kıkırdak ve hassas eklemler bu şiddetli yüklere kötü tepki verebilir. Örneğin, zıplayarak yapılan aerobik hareketler veya sert zeminde koşu dizde ağrıyı tetikleyebilir. Zıplama gibi hareketlerin ekleme vücut ağırlığınızın 7-10 katı kadar yük bindirebildiği, uzmanlarca belirtilmiştir . Bu da kıkırdak ve kemik üzerinde önemli bir stres yaratır. Dolayısıyla, dizde belirgin kireçlenmesi olanların yüksek etkili egzersizlerden kaçınması veya sınırlandırması genel bir prensiptir. Ancak “yüksek etkili” kavramı kişiye göre değişebilir; burada önemli olan hastanın kendi vücudunu dinleyerek, ağrısını artıran ve eklemde şişlik yapan hareketlerden uzak durmasıdır.
• Kaçınılması Gerekenler:
Koşu, atlama, sıçrama gibi aktiviteler diz eklemine tekrar eden şok dalgaları gönderir. Özellikle uzun mesafe koşucularında veya yarı maraton, maraton gibi sürekli yüksek hacimli koşu yapanlarda diz problemleri görülebilir. Eğer hasta daha önce koşu yapmadıysa, diz osteoartriti geliştirdikten sonra koşuya başlamak iyi bir fikir olmayabilir – bunun yerine yürüyüş veya yüzme tercih edilmelidir. Ağırlık taşıyarak zıplama (plyometric) egzersizleri, örneğin ağırlık yeleği giyip kutuya zıplamak veya derin sıçrayışlar yapmak, kesinlikle kaçınılmalıdır. Basketbol, futbol gibi sporlar hem koşu hem zıplama içerdiğinden dizi zorlar; bu sporlarla uğraşan osteoartritli bireyler, dizlik kullanma, zemini yumuşak seçme ve mümkünse daha az süre oynama gibi önlemler almalıdır. Tenis, voleybol gibi sporlar da sık sık sıçrama ve yana hareket gerektirdiğinden dikkatli yapılmalıdır. Kısacası, dizde şiddetli ağrıya yol açan veya sonrasında belirgin alevlenme (şişlik, kilitlenme) yapan tüm aktiviteler tespit edilip mümkün olduğunca azaltılmalıdır.
• Dikkat Edilmesi Gerekenler:
Bazı hastalar yüksek etkili aktiviteleri tamamen bırakmak istemeyebilir (örneğin yıllardır koşan biri koşuya devam etmek isteyebilir). Bu durumda tamamen yasaklamak yerine modifikasyonlar önerilir. Koşu yapılacaksa zemin seçimine dikkat etmek önemlidir: Beton veya asfalt yerine toprak zemin, çim veya özel koşu pistleri tercih edilmelidir . Ayakkabı seçimi de kritik — şok emici tabanlı, destekli ayakkabılar kullanılmalıdır. Süre ve sıklık da sınırlandırılmalıdır: Her gün yerine birkaç günde bir koşmak, ekleme toparlanma şansı tanır . Yüksek etkili bir günün ertesi, düşük etkili (örneğin yüzme) bir gün ile denge sağlanabilir . Isınma ve soğuma yüksek etkili sporlarda atlanmaması gereken bölümlerdir; kaslar ne kadar hazırlıklı olursa ekleme binen yük o kadar kontrollü dağılır. Ayrıca, vücut ağırlığı yüksek olan bireylerde (BMI yüksekse) koşu gibi sporlarda diz yükü katlanarak arttığı için, önce kilo vermeye odaklanıp sonra bu tür aktivitelere geçmek daha emniyetlidir.
• Bilimsel Değerlendirmeler:
Yüksek etkili egzersizlerin diz osteoartritine etkisi konusunda bilimsel veriler tam olarak bir fikir birliği sağlamamakla birlikte, genel eğilim temkinli olmaktır. Kanada Artrit Derneği’ne göre, yüksek etkili sporların dizde kalıcı zarara yol açıp açmadığına dair çelişkili bulgular vardır; bazı çalışmalar zararı gösteremezken bazıları risk işaret etmektedir . Bu belirsizlikten dolayı, hastaların kendi vücut tepkilerini izleyerek karar vermeleri önerilir . Eğer bir yüksek etkili aktivite sonrasında eklemde bariz bir kötüleşme olmuyorsa ve kişi fit hissediyorsa, kontrollü devam edilebilir. Ancak çoğu uzman, düşük etkili alternatiflerin (örneğin koşu yerine bisiklet, tenis yerine yüzme gibi) tercih edilmesini önermektedir . Yapılan uzun dönemli gözlemler, maraton koşusu gibi ekstrem düzeylerdeki aktivitelerin çoğu insanda dizde artrite yol açmadığını ancak bazı hassas bireylerde risk oluşturabileceğini not etmektedir . Öte yandan, genç yaşta geçirilen ciddi diz travmaları (örn. çapraz bağ kopması) ve bununla beraber yüksek tempolu sporlar, ileri yaşta osteoartrit gelişimini tetikleyebilmektedir . Kılavuzlar, “ekleminizin dostu” egzersizleri (yüzme, bisiklet, tai chi, yürüyüş gibi) tercih etmenizi ve ağrı veren hareketlerden kaçınmanızı salık vermektedir . Sonuç olarak, yüksek etkili egzersizler bireysel bazda değerlendirilmeli; mümkün mertebe dizinizi üzecek hareketlerden uzak durup, benzer faydayı sağlayacak alternatif aktiviteler bulmalısınız.
Hasta Profiline Göre
Diz osteoartriti, her bireyde farklı seyredebilir. Hastanın yaşı, kilosu, hastalığın evresi gibi faktörler, uygun egzersiz planının belirlenmesinde önem taşır. Aşağıda, farklı profillerdeki hastalar için egzersiz önerileri ve dikkat edilecek noktalar ele alınmıştır.
Yaşlı Bireyler
İleri yaş, diz osteoartritinin en sık görüldüğü demografik gruplardan biridir. Yaşlı bireylerde sıklıkla birden fazla ek sağlık sorunu (yüksek tansiyon, osteoporoz vb.) da bulunabilir ve hareket kabiliyeti gençlere göre daha sınırlı olabilir. Bununla birlikte, ileri yaştaki osteoartrit hastalarının da egzersiz yapması hem güvenlidir hem de faydalıdır – doğru şekilde uygulandığında. Yapılan bir sistematik derlemede, 3 aydan 30 aya kadar süren uzun dönemli egzersiz programlarının yaşlı diz osteoartritli hastaların büyük çoğunluğu için güvenli olduğu ve ciddi yan etkilere yol açmadığı rapor edilmiştir . Bu, egzersizin yaşlılar için bile ne denli gerekli ve tolere edilebilir olduğunu gösterir. Egzersiz, yaşlı hastalarda ağrıyı azaltmanın yanı sıra dengeyi artırarak düşmeleri önler, kas kütlesini koruyarak sakatlık riskini düşürür ve genel yaşam kalitesini iyileştirir.
• Önerilen Egzersizler:
Yaşlı bireylerde egzersiz programı oluştururken düşük etkili, güvenli ve kolay uygulanabilir hareketlere odaklanmak gerekir. Yürüme, en temel ve etkili egzersiz olarak tavsiye edilir (dışarıda baston desteğiyle ya da hava kötüyse ev içinde/alışveriş merkezinde yürüyüş olabilir). Oturma-kalkma egzersizi (chair rise), bir sandalyeden yavaşça kalkıp oturma hareketi, hem kuvvet hem fonksiyonelliği artırır ve günlük hayatta doğrudan işe yarar. Denge egzersizleri yaşlılar için özellikle önemlidir: Tek ayak üzerinde kısa süre durmaya çalışmak, topuk-parmak ucu yürüyüşü yapmak veya Tai Chi grubuna katılmak dengeyi geliştirerek düşme riskini azaltır. Su içi egzersizler, yaşlılarda eklem ağrısını hafiflettiği ve kardiyo kapasitesini artırdığı için çok uygundur; havuzda su aerobiği sınıfları veya kendi başına su içinde yürüyüş önerilebilir. Esneklik (germe) egzersizleri de her gün yapılmalıdır – sabah yataktan kalkmadan önce bile ayak bileklerini pompalamak, yatakta hamstring germe yaparak güne başlamak dizlerin daha rahat hareket etmesini sağlar. Yaşlı bireylerde kuvvet egzersizleri de ihmal edilmemelidir: Düşük ağırlıklı bacak açma-kapama, minik ağırlıklarla bacak düz kaldırma gibi hareketler uyluk kaslarını güçlü tutarak diz yükünü azaltır. Genel olarak program, haftada 150 dakika orta yoğunlukta aerobik aktivite, en az haftada 2 gün kuvvetlendirme ve her gün esneme ile haftada 2 gün denge çalışmalarını içerecek şekilde dengelenebilir . Özellikle 65 yaş üstü için Kanada’nın hazırladığı egzersiz yönergeleri, bu bileşimi tavsiye etmektedir (haftada 150 dk aerobik + 2 gün güçlendirme + denge) .
• Kaçınılması/Dikkat Edilmesi Gerekenler:
Yaşlı hastalar egzersiz yaparken bazı önlemlere dikkat etmelidir. Aşırı zorlayıcı, ani hareketlerden kaçınılmalıdır. Örneğin yüksek tempo koşu, ileri yaş osteoartrit hastalarında genellikle uygun değildir. Egzersizler sırasında nefes tutulmamalı, ritmik nefes alıp verme ile yapılmalıdır (özellikle güç egzersizlerinde). İleri yaşla birlikte denge duyusu da azaldığından, desteksiz hareketlerde dikkatli olunmalı, evde egzersiz yaparken etrafta takılmaya neden olabilecek halı kenarı, kablo gibi engeller kaldırılmalıdır. Ağrı sınırları aşılmamalıdır: Bir hareket belirgin ağrıya yol açıyorsa zorlanmamalı veya alternatif daha kolay bir versiyon denenmelidir. Yaşlı hastaların bir kısmında kalp-damar sorunları olabileceğinden, yeni bir egzersiz programına başlamadan önce doktor değerlendirmesi alınması faydalı olacaktır. Isınma ve soğuma kısımları yaşlılar için çok önemlidir; kaslar ve eklemler daha “soğuk” olduğu için, aniden egzersize başlamak yerine yavaş tempo ile vücut hazırlanmalı. Egzersiz sırasında olası baş dönmesi, göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi durumlarda hemen durup tıbbi yardım istenmelidir. Bunlar nadir görülse de, yaşlı popülasyonda dikkatli olunması gereken durumlardır.
• Egzersizlerin Etkisi ve Uyarlanması:
Yaşlı bireyler, egzersizin etkilerini genellikle yavaş ama sürekli bir biçimde görürler. İlk birkaç hafta hafif ağrılar olsa da (kullanılmayan kasların çalıştırılmasına bağlı), 4-6 hafta sonunda ağrıda azalma ve işlevde artış rapor edilir. Uzun soluklu egzersiz yapabilen yaşlı hastalarda, ağrı kesici kullanımının azaldığı ve bağımsız yaşam süresinin uzadığı gözlemlenmiştir. Uzun süreli egzersizlerin güvenliği de kanıtlanmıştır: 3-30 aylık egzersiz programlarının çoğu yaşlı hastada güvenle tolere edildiği ve önemli yan etki oluşturmadığı bilimsel olarak gösterilmiştir . Bu destekleyici bulgu, egzersizin bir “gençlik iksiri” gibi düşünülebileceğini akla getiriyor. Yaşlılarda egzersizi sürdürebilmenin püf noktası, seviyeye uygun uyarlamalar yapmaktır. Örneğin merdiven inip çıkmak zor geliyorsa, başlangıçta sadece alt basamakta inip çıkma tekrarı yapılabilir. Dizlerde kireçlenmesi ileri olup yürümekte çok zorlanan biri, önce su içinde yürüyüş ile kondüsyon kazanıp sonra karada yürüyüşe geçebilir. Grupla egzersiz, yaşlılar için hem motivasyon artırıcı hem de sosyal açıdan destekleyicidir; bu nedenle imkan varsa grup egzersiz sınıflarına (örneğin yaşlılar için yoga, tai chi veya sağlık için egzersiz kursları) katılım teşvik edilmelidir.
• Araştırma ve Kanıtlar:
Tüm büyük uluslararası kılavuzlar, ileri yaşta dahi osteoartrit hastalarının fiziksel aktivite ve egzersizi ilk basamak tedavi olarak uygulaması gerektiği konusunda hemfikirdir . Yani, yaş tek başına egzersiz yapmamaya bahane değildir. Hatta egzersiz yapamayan yaşlı osteoartrit hastalarında, yapabilenlere kıyasla daha fazla düşme ve sakatlık görüldüğü bildirilmiştir. Bilimsel bir derleme, uzun süreli egzersizin yaşlı diz ağrılı hastalarda güvenli olduğunu ve klinik kılavuzların bunu desteklediğini belirtmiştir . Başka bir çalışma ise, 65 yaş üstü osteoartrit hastalarında düzenli egzersizin sadece diz ağrısını azaltmakla kalmadığını, aynı zamanda depresyon riskini de düşürdüğünü ortaya koymuştur (hareket, endorfin salınımını artırarak ruh haline olumlu etki yapar). Denge egzersizleri konusunda, yaşlılarda Tai Chi yapılmasını inceleyen bir RCT, 6 ay sonunda hastaların hem diz ağrılarında azalma hem de daha az düşme korkusu bildirdiğini göstermiştir. Tüm bu veriler, “hareket etmenin yaşı yoktur” sözünü doğrular niteliktedir. Önemli olan, yaşlı bireylerin yapabildikleri kadarını, düzenli şekilde yapmaları ve gerekirse profesyonel rehberlik almalarıdır.
Diz Osteoartritinde EgzersizObez Bireyler
Aşırı kilo, diz osteoartriti gelişiminde ve ilerlemesinde en önemli risk faktörlerinden biridir. Vücut ağırlığı arttıkça diz eklemine binen yük katlanarak artar; örneğin ünlü bir çalışmada, her 1 kg’lık vücut ağırlığı artışının diz üzerine 4 kg ekstra yük bindirdiği hesaplanmıştır . Bu nedenle, obezitesi olan osteoartrit hastalarında egzersiz planı iki amaca hizmet etmelidir: Eklem çevresi kasları kuvvetlendirmek ve kiloyu azaltmaya yardımcı olmak. Fazla kilo sadece mekanik yükü artırmakla kalmaz, aynı zamanda yağ dokusundan salınan inflamatuar maddeler de kıkırdağa zarar verebilir . Dolayısıyla, obez bireylerde egzersiz tedavisi, mümkünse diyetle desteklenerek, kilo yönetimine odaklanmalıdır.
• Diz Osteoartritinde Egzersiz Önerilen Egzersizler:
Düşük yük bindiren aerobik egzersizler, obez osteoartrit hastaları için en uygun başlangıçtır. Su içi egzersizler burada öne çıkar: Su içinde yapılan yürüyüş, su aerobiği veya havuz bisikleti (aqua spinning) gibi aktiviteler, vücut ağırlığının büyük kısmını suyun taşıması sayesinde ekleme minimum stres getirir. Araştırmalar, su içinde boy seviyesinde suda yapılan egzersizlerin kilolu hastalarda ağrıyı azaltıp günlük fonksiyonu iyileştirdiğini göstermiştir . Sabit bisiklet de obez hastalar için idealdir; dizleri fazla bükmeye zorlamadan, eklem yükünü oturma pozisyonu sayesinde azaltarak kalori harcatır. Kısa mesafeli yürüyüşler, başlangıçta yavaş tempoda ve düz zeminde olmak kaydıyla uygulanabilir – hastanın dayanıklılığı arttıkça süre uzatılır. Kuvvetlendirme egzersizleri de obez hastalarda programın parçası olmalıdır, ancak bunlar mümkün olduğunca oturarak veya yatarak yapılan (yük bindirmeyen) hareketler olmalıdır. Örneğin yere oturup bacakları düz halde kaldırıp indirme (düz bacak kaldırma), yatarken kalça köprü egzersizi, otururken bacak açma-kapama (abdüksiyon) gibi hareketler, fazla kiloyu taşımadan kasları çalıştırır. Esneme ve denge egzersizleri de elbette bu hastalarda ihmal edilmemelidir. Özellikle kilo nedeniyle hareket kabiliyeti azalan bireylerde, germe hareketleri eklem hareket açıklığını korur, denge çalışmaları ise fazla kilonun getirdiği dengesizliği telafi etmeye yardım eder. Egzersiz sıklığı, hastanın toleransına göre ayarlanır, ancak nihai hedef yine haftada en az 150 dk orta şiddetli aktiviteye ulaşmaktır (bu süreyi başta yakalayamasalar bile küçük parçalara bölerek başlamalıdırlar). Kilo vermeye yardımcı olması için, mümkünse her gün bir miktar hareket etmeleri teşvik edilir – bu bir günde birkaç kez 10’ar dakikalık yürüyüşler şeklinde olabilir.
• Kaçınılması/Dikkat Edilmesi Gerekenler:
Aşırı kilolu hastalar yüksek etkili egzersizlerden özellikle kaçınmalıdır, zira fazla ağırlıkla bu aktivitelerin zararlı etkisi katlanır. Koşma, zıplama, step gibi aktiviteler başlangıçta kesinlikle önerilmez. Bu kişilerde eklemler zaten yüksek yük altındadır; yanlış bir adımda dizde hasar oluşma riski daha yüksektir. Egzersiz yaparken ortopedik desteklerin kullanılması düşünülebilir: Örneğin uygun bir dizlik kullanımı dizine binen stresi hafifletebilir, yürüme değneği veya baston kullanmak özellikle yürüyüş egzersizi yaparken destek sağlayabilir (böylece diz tüm vücudu taşımak zorunda kalmaz, ağırlığın bir kısmı kola verilir). Obez hastalar terlemeye ve çabuk yorulmaya daha meyilli olabileceğinden, egzersiz ortamının havadar olması ve yeterli su tüketimi de önemlidir. Ek olarak, kilolu bireylerde kalp-damar riski daha yüksek olabileceği için, bir egzersiz programına başlamadan önce doktor kontrolünden geçmeleri ve efor kapasitesinin değerlendirilmesi faydalı olacaktır. Diyabet, hipertansiyon gibi eşlik eden durumlar varsa, egzersiz şiddeti bu durumlar göz önüne alınarak ayarlanmalıdır.
• Kilo Verme ve Egzersiz Programının Etkileri:
Egzersizin kilo kontrolüyle birleştirilmesi, obez osteoartrit hastalarında en iyi sonuçları verir. Diyet + egzersiz kombinasyonunun, tek başına diyete veya tek başına egzersize kıyasla diz ağrısını ve fonksiyonunu anlamlı derecede daha fazla iyileştirdiği gösterilmiştir . Örneğin 18 ay süren büyük bir çalışmada, yoğun diyet ve egzersiz yapan grup, sadece egzersiz yapan gruba göre daha fazla ağrı azalması, daha iyi yürüme hızı ve yaşam kalitesi kazanmıştır . Bu kombinasyon grubundaki hastalar, başlangıç vücut ağırlıklarının ortalama %10’unu kaybetmişlerdir ki, kılavuzlar da osteoartritte en az %10 kilo kaybını hedeflemektedir. Nitekim 2018 tarihli bir çalışma, vücut ağırlığının %10-20 kadarını veren diz osteoartritli hastaların ağrı, fonksiyon ve hayat kalitesi skorlarında, sadece %5 verenlere kıyasla çok daha büyük iyileşmeler elde ettiğini bildirmiştir . Kilo vermek diz üzerine binen mekanik yükü azaltmanın yanı sıra, vücutta inflamasyonu da azaltır . Egzersiz sayesinde kazanılan kas kuvveti, kaybedilen yağ kütlesiyle birlikte diz eklemini daha stabil hale getirir. Hastalar birkaç ay içinde merdiven inip çıkmada, uzun mesafe yürüyebilmede belirgin fark görürler. Ayrıca her kilo kaybının 4 katı diz yükü azalttığı düşünüldüğünde, örneğin 5 kg vermek diz ekleminin her adımda 20 kg daha az yük taşıması demektir – bu, binlerce adımda biriken muazzam bir farktır .
• Diz Osteoartritinde Egzersiz Araştırma ve Kanıtlar:
Obez osteoartrit hastalarına yönelik pek çok çalışma, kilo kontrolünün önemini ve egzersizin bu süreçteki rolünü vurgulamaktadır. Messier ve arkadaşlarının klasik çalışması, kilo kaybının diz biyomekaniği üzerindeki etkisini sayısal olarak ortaya koymuş ve 1 kg zayıflayan bir kişinin dizine binen kuvvetin, adım başına 4 kg azaldığını hesaplamıştır . Bu bulgu sıkça alıntılanarak, kilo vermenin diz sağlığına katlanarak fayda sağladığı anlatılmaktadır. Yine Messier’in liderlik ettiği bir başka büyük randomize çalışmada (IDEA çalışması), diyet+egzersiz yapan obez hastaların WOMAC ağrı skorlarında, kontrol grubuna göre %51’e varan iyileşme saptanmıştır . Diyet veya egzersiz tek başına da faydalı olmakla beraber, kombinasyon en iyi sonucu vermiştir. Bunun altında yatan mekanizmalar incelendiğinde, kilo kaybıyla beraber hastaların IL-6 gibi iltihap belirteçlerinin de azaldığı, diz çevresi kas kuvvetlerinin arttığı görülmüştür . Ayrıca, su içi egzersizlerin obez bireyler için özel olarak etkin olduğu bulunmuştur; diz veya kalça osteoartriti olan kilolu hastalarda 8-12 haftalık havuz terapisi sonrası ağrı skorları belirgin düşmüş, hastaların yürüyüş hızları artmıştır. Kılavuzlar, vücut kitle indeksi yüksek osteoartrit hastalarında mutlaka kilo verme stratejilerini (diyet, egzersiz, davranış değişikliği) tedavi planına dahil etmeyi önermektedir . Özetle, obezite ve diz osteoartriti kısır döngüsünü kırmak için egzersiz en güçlü araçlardan biridir: Hastalar hareket ettikçe kilo verir, kilo verdikçe hareket etmek kolaylaşır ve bu döngü hastalığın seyrini olumluya çevirir.
İleri Evre Diz Osteoartriti Hastaları
Diz osteoartritinin ileri evresi, genellikle eklem aralığının belirgin daraldığı, kıkırdak kaybının çok yüksek olduğu ve çoğu zaman istirahat ağrısının bile görüldüğü evredir (Kellgren-Lawrence evre 4 gibi). Bu durumdaki hastalar günlük yaşamda ciddi kısıtlılıklar yaşar, ağrı nedeniyle hareketten kaçınma eğiliminde olabilirler. Ancak, osteoartritin en ileri safhasında bile uygun dozda egzersiz yapmak, hareketsiz kalmaktan daha iyidir. Uzun süre hiç hareket etmeyen eklemde tutukluk artar, kaslar zayıflar ve bu da ağrıyı daha da yükseltir. Dolayısıyla ileri evre hastalar için egzersiz programı, ağrıyı mümkün olduğunca hafifletip eklem hareketliliğini korumaya yöneliktir. Elbette, bu hastalarda beklenti hastalığın gerilemesi değil, mevcut fonksiyonun korunması ve mümkünse artırılmasıdır. Ayrıca, çok ilerlemiş osteoartritte genellikle cerrahi (diz protezi) seçenek olarak masadadır; egzersiz bu noktada “prehabilitasyon” yani ameliyat öncesi gücü koruma amaçlı da kullanılabilir.
• Önerilen/Düzenlenmesi Gereken Diz Osteoartritinde Egzersiz:
İleri evre diz OA’lı hastalarda egzersiz seçerken çok düşük şiddetli ve tolere edilebilir aktiviteler seçilmelidir. Eklem hareket açıklığı (ROM) egzersizleri günlük olarak yapılması gerekenlerin başında gelir: Diz tamamen bükülemiyorsa bile, mevcut hareket sınırları içinde her gün dizleri büküp açmaya çalışmak, eklemdeki sertliği engeller. İzometrik kuvvetlendirme egzersizleri ileri evrede çok faydalıdır; çünkü eklem hareketi olmadan kasları güçlendirme imkanı verir. Örneğin, oturur pozisyonda diz arkasıyla yere (veya yatağa) bastırarak uyluk kasını sıkmak ve 5-10 saniye tutup bırakmak (quad sets) veya duvara yaslanıp çok az diz kırarak sabit durmak (duvar desteğinde mini squat) kasları çalıştırır ancak ekleme fazla yük bindirmez. Esneme egzersizleri, ileri evrede de sürdürülmelidir; özellikle dizin arkasındaki dokular kısalmaya meyilli olduğundan, hamstring germe yapılması yürümeyi kolaylaştırabilir. Yürüme ileri evrede ağrılı olabilir, bu yüzden alternatif olarak havuz terapisi mükemmel bir seçenektir: Su içinde yürümek veya egzersiz yapmak hem ağrıyı azaltır hem de hareket imkanı sağlar. Eğer havuz yoksa, koltuk değneği, yürüteç gibi desteklerle kısa yürüyüşler yapılabilir – burada amaç kondisyon kaybını önlemektir. Bisiklet çevirme hareketi eklem hareketini korumak için iyi bir egzersizdir; pedal çevirmek başlangıçta tam tur yapılamasa bile, ileri geri yarım pedallar şeklinde diz hareket ettirilebilir. Denge egzersizleri, ileri evrede diz stabilitesi bozulabileceği için (örn. eklem deformitesi varsa) dikkatlice denenebilir; çift taraflı tutunarak hafif denge hareketleri yapılabilir.
• Diz Osteoartritinde Egzersiz Kaçınılması/Dikkat Edilmesi Gerekenler:
İleri evre hastalar ağrı nedeniyle birçoğundan zaten kaçınsa da, yüksek zorlayıcılıktan kesinlikle kaçınılmalıdır. Dizinde ileri kireçlenme olan birine koşu, atlama gibi şeyler önerilmez. Hatta merdiven inip çıkmak bile şiddetli ağrı yapıyorsa, egzersiz amacıyla merdiven çıkma tercih edilmemelidir (günlük hayatta gerekiyorsa mümkün mertebe azaltılır). Derin diz bükmeyi gerektiren hareketler ileri evrede genelde yapılamaz, zorlamak zarar verebilir. Bu nedenle çömelme, namaz pozisyonu gibi dizin tam büküldüğü durumlar egzersizin parçası olmamalı. Uzun süre ayakta kalmayı gerektiren egzersizler de ileri evre için uygun değildir; yerine oturarak yapılanlar seçilmeli. Eğer dizde kilitlenmeler veya takılmalar oluyorsa (serbest cisim olabilir), o bacağı tam yük bindirerek kullanmak riskli olacağından, bu durum netleşene kadar fiziksel aktivite dikkatli yürütülmelidir. Alevlenme dönemlerinde (dizin şiş, sıcak ve çok ağrılı olduğu günler) kuvvetli egzersizler yapılmamalı, eklem istirahate alınmalıdır. Ancak böyle dönemlerde bile nazik hareketler tamamen kesilmemelidir – örneğin sadece yatakta dizleri hafifçe büküp düzleştirmek gibi hareket açıklığı egzersizleri yapılabilir . İleri evrede hastalar genelde ağrı kesici ilaçlar kullanır; egzersiz zamanlamasını ilacın etkili olduğu döneme denk getirmek (ağrı daha kontrol altındayken hareket etmek) hastanın konforunu artırabilir. Ayrıca, sıcak uygulama ile eklemi gevşetip sonra egzersiz yapmak da bir taktiktir (ör. sıcak duş sonrası egzersiz).
• Egzersiz Programının Etkisi ve Amacı:
İleri evre osteoartritte egzersizden beklenen kazanımlar, erken evreye göre daha sınırlıdır, fakat yine de anlamlı olabilir. Düzenli düşük yoğunluklu egzersiz yapan ileri evre hastalar, hiç yapmayanlara göre daha az eklem sertliği ve daha iyi bacak kas gücü rapor etmektedir. Ağrı genelde tamamen geçmez ama hareketle birlikte endorfin salınımı olduğu için egzersiz sonrası bir süre ağrı eşiğinde yükselme gözlenebilir (yani hasta kendini bir nebze daha iyi hissedebilir). Kısa süreli yüksek yoğunluklu programların ileri evrede pek fayda etmediği gösterilmiştir: 6 haftalık yoğun bir egzersiz protokolü, orta-ileri derece diz OA’lı orta yaş hastalarda ağrı veya işlev üzerine anlamlı fark yaratmamıştır . Bu bize şunu anlatır: İleri evrede maraton koşar gibi kısa zamanda yoğun egzersiz yüklemek yerine, düşük şiddetli fakat uzun vadeli bir egzersiz alışkanlığı oluşturmak gerekir. Bu sayede eklem etrafındaki kaslar atrofiye uğramaz, eklemde hareketsizlikten kaynaklı kontraktürler engellenir ve hasta olası bir protez ameliyatına daha güçlü girer. Nitekim, protez cerrahisi planlanan hastalarda ameliyat öncesi yapılan kuvvetlendirme ve germe egzersizlerinin, ameliyat sonrası rehabilitasyon sonuçlarını iyileştirdiği bazı çalışmalarda gösterilmiştir (prehabilitasyon kavramı).
• Diz Osteoartritinde Egzersiz Literatür ve Kanıtlar:
İleri evre diz osteoartritinde egzersizin rolünü inceleyen çalışmalar sınırlı olsa da, mevcut veriler egzersizin tamamen bırakılmaması gerektiğini destekler. Bir çalışma, ileri radyografik evreye sahip (K&L evre III) orta yaş hastalarda 6 haftalık yüksek yoğunluklu egzersizin ağrı/fonksiyon skorlarında fark yaratmadığını ancak yaşam kalitesi alt ölçeklerinde küçük bir iyileşme sağladığını bulmuştur . Bu da ileri evrede belki daha uzun süreli veya farklı türde programlara ihtiyaç olduğunu gösterir. Ayrıca, literatürde egzersiz çalışmalarının çoğu hafif-orta evre hastalara odaklandığından, ileri evreyle ilgili veriler sınırlıdır. Ancak tüm kılavuzlar, ileri evrede dahi egzersizin tamamen kesilmesini önermez; sadece hastaya uygun şekilde uyarlanmasını tavsiye eder. OARSI’nin tedavi algoritmalarında, yaygın ağrı ve fonksiyon kaybı olan (frail) fenotipteki hastalarda dahi egzersiz bir yönetim seçeneği olarak yer almaktadır . Ayrıca, ileri evrede ağrı çok olduğu için ilaç kullanımı artsa da, egzersiz yapmak ilaca olan ihtiyacı azaltabilir. Bazı raporlar, protez kararı alınmış hastaların ameliyat bekleme sürecinde fizyoterapi ile güçlendirme yaparak günlük hayatta daha iyi başa çıktığını belirtir. Son olarak, alevlenme dönemlerinde eklemi dinlendirmek gerekse bile, bu dönemler geçince tekrar hafif egzersizlere dönmek gerektiği vurgulanmaktadır . Yani ileri evre de olsa, “kullan veya kaybet” prensibi geçerlidir – eklemi makul düzeyde kullanmak, hiç kullanmamaktan iyidir.
Hafif-Orta Evre Hastalar
Hafif ve orta evre diz osteoartriti, kireçlenmenin henüz çok ilerlemediği ancak zamanla kötüleşebilecek dönemlerdir. Bu evrede hastalar genellikle hareket halindeyken diz ağrısı hissederler ama dinlenince genelde rahatlarlar; eklemde hafif bir krepitasyon (kıtırtı) olabilir ancak ileri derecede deformite yoktur. Bu grup hastalar egzersizden en fazla yarar görecek gruptur, çünkü eklem henüz bazı aktiviteleri yapabilecek durumdadır ve yapılan egzersizler hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir. Aslında, mild-orta evrede osteoartriti olan kişilerin aktif kalması, hem mevcut semptomları azaltır hem de ileride olası bir protez ihtiyacını geciktirebilir. Egzersiz sayesinde kıkırdak beslenmesi artar, kas desteği güçlenir ve kilonun kontrolü kolaylaşır.
• Diz Osteoartritinde Egzersiz Önerilen Egzersizler:
Bu evrede, yukarıda bahsedilen tüm egzersiz türleri uygun şekilde programlanarak kullanılabilir. Kuvvetlendirme: Kuadriseps, hamstring, kalça kasları kuvvetlendirme egzersizleri rutin olarak yapılmalıdır (mini squat, lunge – dikkatli, leg press, hamstring curl, kalça abdüksiyon vs.). Aerobik: Yürüme, hafif koşu (eğer ağrı yapmıyorsa), bisiklet, yüzme hepsi yapılabilir. Özellikle koşu konusunda, hafif-orta evre hastalar eğer daha önceden koşu yapıyorlarsa, makul düzeyde devam edebilirler; araştırmalar düzenli koşunun dizde osteoartrit gelişimini mutlaka hızlandırmadığını, hatta koşanlarda fonksiyonun sedanterlere göre daha iyi olabildiğini göstermektedir . Yani, burada önemli olan kişinin bedenini tanımasıdır. Esneklik ve germe: Haftalık programın bir parçası olmalı, her gün eklem hareket açıklığı korunmalıdır. Denge ve propriosepsiyon: Hafif-orta evrede denge kusuru belirgin olmayabilir ama önleyici olarak tai chi, tek ayak durma gibi egzersizler eklenebilir. Pilates ve yoga gibi aktiviteler de bu evrede çok uygun olup, hem güç hem esneklik kazandırır. Bu safhada hastalar genellikle haftada 3-4 gün egzersiz yapabilecek kapasitededir; bir gün kuvvet+aerobik, bir gün dinlenme veya esneklik gibi dönüşümlü program uygulanabilir. Örneğin, pazartesi-çarşamba-cuma kuvvet ve aerobik, salı-perşembe germe ve denge gibi bir dağılım yapılabilir.
• Kaçınılması/Dikkat Edilmesi Gerekenler:
Hafif-orta evrede, hastalar genellikle çok şiddetli ağrı yaşamadığından daha geniş egzersiz repertuvarına sahip olabilirler. Ancak yine de aşırı zorlamadan kaçınma prensibi geçerlidir. Ağrı sınırlarını test etseler de, “acı yoksa kazanç yok” anlayışı burada doğru değildir – ağrı vücudun uyarısıdır ve dinlenmelidir. Yanlış teknik ile egzersiz yapmamaya dikkat edilmelidir; örneğin squat yaparken dizlerin çok öne gitmesi veya içe dönmesi bu evrede kıkırdağa zarar verebilir, bu yüzden doğru form öğrenilmelidir (gerekirse fizyoterapist eşliğinde birkaç seans). Tekrarlayan diz travmalarına yol açabilecek aktivitelerden kaçınmak gerekir: Örneğin halı sahada futbol oynarken sert darbeler almak, bu evrede menisküs veya bağ yaralanmalarına zemin hazırlayabilir ve kireçlenmeyi ilerletebilir. Bu nedenle hafif-orta evredeki hastalar, daha kontrollü spor yapmalıdır (örneğin yarışmacı futbol yerine hobi amaçlı yüzme ya da bireysel sporlar). Dizde hafif ağrı olduğu günler egzersiz azaltılmalı, çok iyi olduğu günler biraz artırılabilir – vücudun sesine kulak vermek önemlidir. Düzenlilik bu evrede kilit noktadır; arada bir yapıp bırakmak yerine, az da olsa sürekli yapmak uzun vadede daha iyi sonuç verir.
• Diz Osteoartritinde Egzersizin Etkisi ve Hedefi:
Bu evrede uygun egzersiz ile çoğu hasta ağrısını belirgin derecede azaltabilir ve diz fonksiyonlarını normale yakın düzeyde sürdürebilir. Düzenli egzersiz yapan hafif-orta evre hastalar, merdiven inip çıkma, çömelme, yürüyüş gibi günlük aktivitelerde neredeyse sağlıklı bireyler kadar performans gösterebilir hale gelir. Egzersiz aynı zamanda hastalığın ilerleme hızını etkileyebilir: Orta derecede fiziksel aktivitenin kireçlenmeyi hızlandırmadığı, hatta eklem kıkırdağı üzerinde trofik (besleyici) etkisi olabileceği yönünde veriler vardır . Öte yandan tamamen hareketsiz kalmak, kasları zayıflatarak eklemi daha savunmasız bırakır ve uzun vadede kötüleşmeye yol açabilir . Hafif-orta evrede hedef, mümkün olan en yüksek fiziksel kapasiteye çıkmak olmalıdır. Eğer hasta tolere edebiliyorsa, genel toplum için önerilen miktarlarda (150 dk/hafta aerobik, 2x kuvvet) egzersizi rahatlıkla yapabilir ve hatta üstüne çıkabilir. Bu evredeki birçok hasta, kilo vermek istiyorsa tempolu yürüyüş ve diyeti birleştirerek ciddi başarı elde edebilir. Kilo kontrolü de eklenince, osteoartritin semptomları daha da hafifler. Bazı hastalar bu aşamada neredeyse normal spor aktivitelerine dönebilirler; örneğin düzenli düşük tempolu koşu yapıp 5-10 km koşularına katılan, veya düzenli yoga seanslarına giden osteoartritli hastalar vardır. Yine de, bunun sürdürülebilir olması için yüksek riskli hareketlerden kaçınmaya devam etmek şarttır.
• Araştırma ve Kanıtlar:
Hafif-orta evre diz OA üzerinde yapılan pek çok çalışma, egzersizin etkinliğini doğrulamaktadır. Örneğin, Hollanda’da yapılan bir araştırmada hafif-orta şiddette osteoartriti olan hastaların 12 haftalık bir ev egzersiz programı sonrasında WOMAC ağrı ve işlev skorlarında %20-30 iyileşme saptanmıştır. Bir başka önemli bulgu, egzersizin sağladığı ağrı kesici etkinin, nonsteroid antienflamatuar ilaçların (NSAİİ) etkisine yakın olmasıdır . Van Baar ve ark.’nın klasik çalışmaları, düzenli egzersiz yapan osteoartrit hastalarının daha az ağrı kesiciye ihtiyaç duyduğunu ve fiziksel performanslarının arttığını göstermiştir . Ayrıca, orta düzeydeki fiziksel aktivitelerin diz OA gelişimini hızlandırmadığı pek çok uzunlamasına çalışmada ortaya konmuştur . Özellikle koşu konusunda ilginç veriler vardır: Framingham çalışmasında düzenli koşan orta yaşlıların, koşmayanlara göre daha fazla diz osteoartriti geliştirmediği, hatta koşanların genel sağlık durumunun daha iyi olduğu rapor edilmiştir . Ancak profesyonel düzeyde, özellikle genç yaşta ağır antrenman yapan sporcularda (örneğin elit futbolcularda) ileriki yaşlarda OA riskinin arttığı da bir gerçektir . Bu da, rekreasyonel düzey ile aşırı düzey arasındaki farka işaret eder. Sonuç olarak, hafif-orta evredeki hastalar için literatürün mesajı nettir: Egzersiz, en etkili ve güvenli tedavi yöntemidir ve hastalığın seyri üzerinde olumlu etkileri bulunmaktadır . Bu evrede harekete geçmek, hem bugünü hem yarını daha iyi kılacaktır.
⸻
Sonuç:
Diz osteoartriti ile yaşamak zorlayıcı olabilir, ancak uygun egzersiz stratejileriyle ağrıyı yönetmek ve yaşam kalitesini artırmak mümkündür. Kuvvetlendirme, denge, esneklik ve aerobik egzersizlerin birleşimi, her hasta için kişiselleştirilerek kullanılmalıdır. Genel kural, eklemi koruyan düşük etkili aktiviteleri yapmak ve ekleme zarar verebilecek yüksek etkili hareketlerden kaçınmaktır. Unutmayın ki “hareket berekettir”: Düzenli fiziksel aktivite, diz kireçlenmesinin ilerlemesini yavaşlatabilir, ağrınızı azaltabilir ve sizin daha bağımsız bir yaşam sürmenize yardımcı olabilir . Elbette, kendi sınırlarınızı ve vücudunuzun tepkilerini gözlemleyerek, gerekirse bir uzman rehberliğinde egzersiz programınızı oluşturmanız en doğrusudur. Egzersizle desteklenen bir yaşam tarzı, diz osteoartriti ile daha uyumlu yaşamanızı sağlayacaktır.
